Załącznik

 WZÓR WYPEŁNIA LABORATORIUM: Data przyjęcia próbki do badań: .............................. Data uznania nieprzydatności próbki do badań: .......................................................... Numer identyfikacyjny próbki: ............................ .......................................................... (nazwa, siedziba i adres laboratorium) Wojewódzki Inspektor Ochrony Roślin i Nasiennictwa w .......................... ............................................................... (pieczęć wojewódzkiego inspektoratu ochrony roślin i nasiennictwa) ................................................... (znak sprawy) PROTOKÓŁ POBRANIA PRÓBEK ŚRODKÓW OCHRONY ROŚLIN nr.............................. do badań laboratoryjnych składu lub właściwości fizycznych, lub właściwości chemicznych 1. Próbka nr: ................................... (nr/rok/symbol komórki organizacyjnej wojewódzkiego inspektoratu ochrony roślin i nasiennictwa) 2. Data oraz miejsce lub adres pobrania próbki: (data) ........................... (ulica) ........................... (nr domu) ........................... (miejscowość)........................... (kod pocztowy) ......... (gmina) ........................... (województwo) ...........................  3. Rodzaj badania: kontrola urzędowa: podstawowa  interwencyjna  inny (podać jaki)  ...................................................................................................................... przyczyny badania .............................................................................................. 4. Dane identyfikujące podmiotu kontrolowanego (imię, nazwisko oraz adres i miejsce zamieszkania albo nazwa oraz adres i siedziba, z tym że w przypadku gdy podmiotem kontrolowanym jest osoba fizyczna, zamiast adresu i miejsca zamieszkania tej osoby – adres miejsca wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli jest inny niż adres i miejsce zamieszkania) oraz osoby przez niego upoważnionej – jeżeli osoba taka została upoważniona (imię, nazwisko, stanowisko służbowe lub pełniona funkcja): ......................................................................................................................... ........................................................................................................................ 5. Nazwa środka ochrony roślin oraz numer zezwolenia na wprowadzenie środka ochrony roślin do obrotu albo pozwolenia na handel równoległy: ......................................................................................................................... ........................................................................................................................ 6. Imię, nazwisko oraz adres i miejsce zamieszkania albo nazwa oraz adres i siedziba posiadacza zezwolenia na wprowadzenie środka ochrony roślin do obrotu albo pozwolenia na handel równoległy, z tym że w przypadku gdy posiadacz zezwolenia albo pozwolenia jest osobą fizyczną, zamiast adresu i miejsca zamieszkania posiadacza – adres miejsca wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli jest inny niż adres i miejsce zamieszkania: ......................................................................................................................... ........................................................................................................................  7. Imię, nazwisko oraz adres i miejsce zamieszkania albo nazwa oraz adres i siedziba podmiotu odpowiedzialnego za końcowe pakowanie środka ochrony roślin, z tym że w przypadku gdy podmiot ten jest osobą fizyczną, zamiast adresu i miejsca zamieszkania – adres miejsca wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli jest inny niż adres i miejsce zamieszkania: ......................................................................................................................... ........................................................................................................................ 8. Imię, nazwisko oraz adres i miejsce zamieszkania albo nazwa oraz adres i siedziba podmiotu odpowiedzialnego za końcowe etykietowanie środka ochrony roślin, z tym że w przypadku gdy podmiot ten jest osobą fizyczną, zamiast adresu i miejsca zamieszkania – adres miejsca wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli jest inny niż adres i miejsce zamieszkania: ......................................................................................................................... ........................................................................................................................ 9. Data produkcji i termin ważności środka ochrony roślin: ......................................................................................................................... 10. Numer partii środka ochrony roślin i wielkość partii w miejscu pobrania próbki: ......................................................................................................................... 11. Wielkość próbki:  ......................................................................................................................................................  mniejsza niż 500 ml albo g, tj. ....................., ustalona z laboratorium (należy wskazać nazwę) .......................................................................................................... 12. Pobranie próbki do ponownego badania w przypadku określonym w art. 35 ust. 2 zdanie pierwsze lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/625 z dnia 15 marca 2017 r. w sprawie kontroli urzędowych i innych czynności urzędowych przeprowadzanych w celu zapewnienia stosowania prawa żywnościowego i paszowego oraz zasad dotyczących zdrowia i dobrostanu zwierząt, zdrowia roślin i środków ochrony roślin, zmieniającego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 999/2001, (WE) nr 396/2005, (WE) nr 1069/2009, (WE) nr 1107/2009, (UE) nr 1151/2012, (UE)  nr 652/2014, (UE) 2016/429 i (UE) 2016/2031, rozporządzenia Rady (WE) nr 1/2005 i (WE) nr 1099/2009 oraz dyrektywy Rady 98/58/WE, 1999/74/WE, 2007/43/WE, 2008/119/WE i 2008/120/WE, oraz uchylającego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 854/2004 i (WE) nr 882/2004, dyrektywy Rady 89/608/EWG, 89/662/EWG, 90/425/EWG, 91/496/EWG, 96/23/WE, 96/93/WE i 97/78/WE oraz decyzję Rady 92/438/EWG (rozporządzenie w sprawie kontroli urzędowych) (Dz. Urz. UE L 95 z 07.04.2017, str. 1, z późn. zm.):  Tak  Nie 13. Informacje o opakowaniu środka ochrony roślin: (należy wskazać rodzaj, rozmiar i materiał, z którego zostało wykonane opakowanie, z którego pobrano próbkę; w przypadku pobrania próbki stanowiącej oryginalnie zamknięte opakowanie wskazuje się rodzaj, rozmiar opakowania oraz materiał, z którego zostało wykonane, a także podaje się informacje dotyczące kompletności informacji, które powinna zawierać etykieta): ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... 14. Rodzaj zabezpieczenia próbek środków ochrony roślin pobranych do badań: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... 15. Imię, nazwisko, stanowisko służbowe i numer legitymacji służbowej osoby pobierającej albo osób pobierających próbkę do badań lub imię, nazwisko, stanowisko służbowe i numer upoważnienia do wykonywania czynności kontrolnych lub innych czynności urzędowych: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... 16. Pozostałe informacje dotyczące pobranej próbki przydatne do przeprowadzenia badania: ......................................................................................................................... .........................................................................................................................  17. Uwagi: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Imię, nazwisko i data podpisania protokołu oraz pieczęć osoby pobierającej lub osób pobierających próbkę: ............................................. (wypełnić czytelnie) podpis i pieczątka: ............................................. Imię i nazwisko podmiotu kontrolowanego albo osoby przez niego upoważnionej i data podpisania protokołu: ....................................... (wypełnić czytelnie) podpis: ...................................... 18. Adnotacja laboratorium przeprowadzającego badania zgodnie z § 6 ust. 1 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 18 października 2021 r. w sprawie pobierania próbek środków ochrony roślin do badań laboratoryjnych (Dz. U. poz. 2009) o potwierdzeniu przyjęcia próbki środka ochrony roślin do badań albo o stwierdzeniu nieprzydatności próbki środka ochrony roślin do badań (wypełnia – na kopii protokołu – laboratorium przeprowadzające badania próbki): ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Imię i nazwisko osoby sporządzającej adnotację: ............................................. (wypełnić czytelnie) podpis: .............................................