Załącznik

 WZÓR Protokół pobrania próbki nr ....... ................................................. Formularz kontroli sanitarnej nr ...................................... z dnia .................................................. W dniu ......................................... r. w ............................................................................................... o godz. ........................................... w ................................................................................................ Pobierający próbki ............................................................................................................................. działający na podstawie upoważnienia nr ......................... z dnia ......................................... r. Państwowego ................................ Inspektora Sanitarnego w ..................................................... pobrał do badań próbki następującej substancji chemicznej, mieszaniny, wyrobu   ................................................................ ......................................................  WZÓR ................................. ................................... .................