Załącznik

 WZÓR Wniosek o wpis na listę egzaminatorów uprawnionych do sprawowania funkcji przewodniczącego komisji egzaminacyjnej Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia Numer telefonu Uzyskany tytuł zawodowy Ukończone studia podyplomowe Dane wnioskodawcy Numer PESEL* Adres do korespondencji Deklarowany zasięg terytorialny prowadzonej działalności Ukończony kierunek studiów Opis doświadczenia zawodowego w nauczaniu języka polskiego jako obcego  Treść wniosku Na podstawie art. 11f ust. 2 ustawy z dnia 7 października 1999 r. o języku polskim (Dz. U. z 2011 r. Nr 43, poz. 224 i Nr 84, poz. 455 oraz z 2015 r. poz. 1132) zwracam się z prośbą o dokonanie wpisu na listę egzaminatorów uprawnionych do sprawowania funkcji przewodniczącego komisji egzaminacyjnej. Oświadczam, że nie byłem/byłam skazany/skazana prawomocnym wyrokiem za przestępstwo popełnione umyślnie lub umyślne przestępstwo skarbowe. Wyrażam zgodę na publikowanie informacji dotyczących mojego imienia, nazwiska i zasięgu terytorialnego prowadzonej działalności, a także udzielanie informacji dotyczących mojego numeru telefonu i adresu do korespondencji dla potrzeb związanych z rekrutacją na stanowisko członka komisji egzaminacyjnej, o której mowa w art. 11e ustawy z dnia 7 października 1999 r. o języku polskim. .............................................. .................................................... (podpis) (miejscowość i data)