Załącznik

 WZÓR .......................................... ................................ Skierowanie na badanie lekarskie Działając na podstawie art. 73 ust. 10a ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2017 r. poz. 1189 i 2203), kieruję na badanie lekarskie: Pana/Panią ..................................................................................................................................................................................... numer PESEL ......................................................................................................................................................... zamieszkałego/zamieszkałą ...................................................................................................................................... zatrudnionego/zatrudnioną na stanowisku ............................................................................................................... w celu wydania orzeczenia lekarskiego o potrzebie udzielenia urlopu dla poratowania zdrowia. Informacja o czynnikach szkodliwych i uciążliwych dla zdrowia na stanowisku: .................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ............................................................  WZÓR ORZECZENIE LEKARSKIE nr .......... /20.......... Na podstawie art. 73 ust. 10c ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2017 r. poz. 1189 i 2203) po przeprowadzeniu badania lekarskiego stwierdzam, że stan zdrowia: Pana/Pani .................................................................................................................................................................. numer PESEL ......................................................................................................................................................... zamieszkałego/zamieszkałej ................................................................................................................................... zatrudnionego/zatrudnionej na stanowisku .............................................................................................................. wymaga/nie wymaga udzielenia urlopu dla poratowania zdrowia w celu przeprowadzenia zaleconego leczenia w okresie od ......................................................................... do ................................................................................ ....................................... ...................................................................