Załącznik

nr 1 Wzór Nr ............ I E Na podstawie art. 217 § 1 Kodeksu administracyjnego oraz dokumentów ewidencyjnych, dokumentów i innych dowodów*) stwierdza Pan .............................................................................................................................................................................................. . urodzony ................................w J.W. Nr ............ od ...................................... do ................................................. i w tym okresie od....................................... do przymusowo zatrudniony**) w ................................................................. .