Załącznik

 WZÓR OŚWIADCZENIE o stanie majątkowym członka Rady Fiskalnej Ja, niżej podpisany(a), ....................................................................................................................... urodzony(a) ...................................................... w ............................................................................. zatrudniony(a) w ................................................................................................................................ zamieszkały(a) w ............................................................................................................................... po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 20 grudnia 2024 r. o Radzie Fiskalnej (Dz. U. z 2025 r. poz. 39, z późn. zm.), zgodnie z art. 17 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności ustawowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I 1. Dom o powierzchni: ........................... m położony .................................................................... adres: .......................................................................................................................................... tytuł prawny: ................................................................................................................................ 2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne): ............................................. adres: ....................................................................... powierzchnia całkowita: ...................... m tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału): ....................................................... ..................................................................................................................................................... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: .......................................................... powierzchnia: ........................... m adres: .......................................................................................................................................... rodzaj zabudowy: ........................................................................................................................ tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł, wskazać jaki): ............................................................................................................................................ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..................................................................................................................................................... 4. Inne nieruchomości (place, działki): .......................... powierzchnia: ...................................... m ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................  5. Zasoby pieniężne: ‒ środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ................................................................. .................................................................................................................................................... ‒ środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: .................................................................... .................................................................................................................................................... ‒ papiery wartościowe: ............................................................................................................... ......................................................................................... na kwotę: .......................................... II Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub związku metropolitalnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu: tak* nie* Wskazać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... III 1. a* Nie zajmuję innych stanowisk poza pełnieniem funkcji członka Rady Fiskalnej. b* Zajmuję, poza pełnieniem funkcji członka Rady Fiskalnej, następujące stanowiska: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................... 2. a* Nie wykonuję pracy naukowej, dydaktycznej lub twórczości autorskiej. b* Wykonuję pracę naukową*, dydaktyczną*, twórczość autorską*: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...........................................  3. a* Nie wykonuję działalności zarobkowej lub publicznej innej niż wskazana w pkt 2. b* Wykonuję działalność zarobkową*, publiczną* inną niż wskazana w pkt 2: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................ 4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje: ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................... Równocześnie oświadczam, że w spółce ....................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ................................................................................. moje udziały lub akcje przekraczają 10 %. W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10 % kapitału. IV Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy wskazać markę, model i rok produkcji): ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................  V Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... VI Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym: ................................................................................ ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................... Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), że na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 20 grudnia 2024 r. o Radzie Fiskalnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. ...................................................... ...........................................