Załącznik

 WZÓR ZGŁOSZENIE zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części (PB-18) 1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ Nazwa: 2.1. DANE INWESTORA Imię i nazwisko lub nazwa: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI) Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych:  3. DANE PEŁNOMOCNIKA / PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ ☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń Imię i nazwisko: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych: E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 4. DOTYCHCZASOWY SPOSÓB UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI 5. ZAMIERZONY SPOSÓB UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI 6. DANE OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Miejscowość: Kod pocztowy: Identyfikator działki ewidencyjnej: 7. INFORMACJE O ROBOTACH BUDOWLANYCH Rodzaj, zakres i sposób wykonywania: Planowany termin rozpoczęcia:  8. ZAŁĄCZNIKI ☐ Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. ☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1154, 1795 i 1847)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. ☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. ☐ Opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości i innych obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej i sąsiednich nieruchomościach, z oznaczeniem części obiektu budowlanego, w której zamierza się dokonać zmiany sposobu użytkowania. ☐ Zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego oraz jego konstrukcję, wraz z danymi techniczno-użytkowymi, w tym wielkościami i rozkładem obciążeń, a w razie potrzeby, również danymi technologicznymi. ☐ Zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego – w przypadku obowiązywania miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego. ☐ Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – w przypadku braku obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego. ☐ Ekspertyza techniczna wykonana przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w odpowiedniej specjalności – w przypadku zmiany sposobu użytkowania, polegającej na podjęciu bądź zaniechaniu w obiekcie budowlanym lub jego części działalności zmieniającej warunki: bezpieczeństwa pożarowego, powodziowego, pracy, zdrowotne, higieniczno-sanitarne, ochrony środowiska bądź wielkość lub układ obciążeń. ☐ Ekspertyza rzeczoznawcy do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych – w przypadku zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części, polegającej na podjęciu lub zaniechaniu w obiekcie budowlanym lub jego części działalności zmieniającej warunki bezpieczeństwa pożarowego. ☐ Odpowiednie szkice lub rysunki – w zależności od potrzeb. Pozwolenia, uzgodnienia, opinie i inne dokumenty wymagane przepisami prawa: ☐ 9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU ...........................................................................................................................