Załącznik

 WZÓR ZGŁOSZENIE rozbiórki (PB-4) 1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ Nazwa: 2.1. DANE INWESTORA Imię i nazwisko lub nazwa: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI) Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych: 3. DANE PEŁNOMOCNIKA / PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ ☐pełnomocnik Imię i nazwisko: Kraj: Województwo: ☐pełnomocnik do doręczeń  Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych: E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 4.1. INFORMACJE O ROZBIÓRCE Zakres i sposób wykonywania: 4.2. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROZBIÓRKI) Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Miejscowość: Kod pocztowy: Identyfikator działki ewidencyjnej: 5. ZAŁĄCZNIKI ☐ Zgoda właściciela obiektu budowlanego. ☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1154, 1795 i 1847)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. ☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. Inne (wymagane przepisami prawa): ☐ 6. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU ...........................................................................................................................