Załącznik

 WZÓR ZAWIADOMIENIE o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych (PB-12) 1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO Nazwa: 2.1. DANE INWESTORA Imię i nazwisko lub nazwa: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI) Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych: 3. DANE PEŁNOMOCNIKA / PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ ☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń  Imię i nazwisko: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych: E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 4. INFORMACJE O DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ LUB ZGŁOSZENIU Nazwa organu wydającego decyzję (przyjmującego zgłoszenie): Nr decyzji: Znak sprawy: Data wydania decyzji (złożenia zgłoszenia): Rodzaj i zakres robót objętych decyzją (zgłoszeniem): 5. ZAMIERZONY TERMIN ROZPOCZĘCIA ROBÓT BUDOWLANYCH Termin: 6. DANE KIEROWNIKA BUDOWY Imię i nazwisko: 7. DANE INSPEKTORA NADZORU INWESTORSKIEGO Imię i nazwisko: 8. ZAŁĄCZNIKI: ☐ Kopia zaświadczenia o wpisie kierownika budowy na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego. ☐ Kopia decyzji o nadaniu kierownikowi budowy uprawnień budowlanych w odpowiedniej specjalności. ☐ Kopia zaświadczenia o wpisie inspektora nadzoru inwestorskiego na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego. ☐ Kopia decyzji o nadaniu inspektorowi nadzoru inwestorskiego uprawnień budowlanych w odpowiedniej specjalności. ☐ Oświadczenie lub kopia oświadczenia projektanta o sporządzeniu projektu technicznego, dotyczącego zamierzenia budowlanego, zgodnie z obowiązującymi przepisami, zasadami wiedzy technicznej, projektem zagospodarowania działki lub terenu oraz projektem architektoniczno- -budowlanym oraz rozstrzygnięciami dotyczącymi zamierzenia budowlanego.  ☐ Oświadczenie lub kopia oświadczenia projektanta sprawdzającego o sporządzeniu projektu technicznego, dotyczącego zamierzenia budowlanego, zgodnie z obowiązującymi przepisami, zasadami wiedzy technicznej, projektem zagospodarowania działki lub terenu oraz projektem architektoniczno-budowlanym oraz rozstrzygnięciami dotyczącymi zamierzenia budowlanego. ☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1154, 1795 i 1847)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. 9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU ...........................................................................................................................