Załącznik

 WZÓR WNIOSEK o wydanie odrębnej decyzji o zatwierdzeniu projektu zagospodarowania działki lub terenu lub projektu architektoniczno-budowlanego (PB-6) 1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ Nazwa: 2.1. DANE INWESTORA Imię i nazwisko lub nazwa: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI) Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych:  3. DANE PEŁNOMOCNIKA / PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ ☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń Imię i nazwisko: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych: E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 4. RODZAJ ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO ☐ Budowa nowego obiektu budowlanego. ☐ Rozbudowa istniejącego obiektu budowlanego. ☐ Nadbudowa istniejącego obiektu budowlanego. ☐ Odbudowa obiektu budowlanego. ☐ Wykonanie robót budowlanych innych niż wymienione. 5. NAZWA ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO 6. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH) Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Miejscowość: Kod pocztowy: Identyfikator działki ewidencyjnej:  7. ZAŁĄCZNIKI ☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1154, 1795 i 1847)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. ☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. ☐ Projekt zagospodarowania działki lub terenu oraz projekt architektoniczno-budowlany (w postaci papierowej w 3 egzemplarzach albo w postaci elektronicznej). ☐ Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym. Inne (wymagane przepisami prawa): ☐ 8. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU ...........................................................................................................................