Załącznik

 WZÓR WNIOSEK o wydanie decyzji o niezbędności wejścia do sąsiedniego budynku, lokalu lub na teren sąsiedniej nieruchomości (PB-14) 1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ Nazwa: 2.1. DANE INWESTORA Imię i nazwisko lub nazwa: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI) Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych:  3. DANE PEŁNOMOCNIKA / PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ ☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń Imię i nazwisko: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych: E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 4. OKREŚLENIE PRAC PRZYGOTOWAWCZYCH LUB ROBÓT BUDOWLANYCH UZASADNIAJĄCYCH WYDANIE WNIOSKOWANEJ DECYZJI 5. OZNACZENIE SĄSIEDNIEGO/SĄSIEDNIEJ BUDYNKU/LOKALU/NIERUCHOMOŚCI, KTÓREGO/KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Identyfikator działki ewidencyjnej: 6. INFORMACJE O PODSTAWIE PRAWNEJ ROBÓT BUDOWLANYCH  7. UZASADNIENIE WNIOSKU 8. ZAŁĄCZNIKI ☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1154, 1795 i 1847)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. ☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. Inne: ☐ 9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU ...........................................................................................................................