Załącznik

 WZÓR WNIOSEK o wszczęcie uproszczonego postępowania legalizacyjnego (PB-15) 1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO Nazwa: 2.1. DANE WŁAŚCICIELA/ZARZĄDCY Imię i nazwisko lub nazwa: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 2.2. DANE WŁAŚCICIELA/ZARZĄDCY (DO KORESPONDENCJI) Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych: 3. DANE PEŁNOMOCNIKA/PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ ☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń  Imię i nazwisko: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych: E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 4. DANE DOTYCZĄCE OBIEKTU Data zakończenia budowy: Opis obiektu: 5. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Miejscowość: Kod pocztowy: Identyfikator działki ewidencyjnej: 6. ZAŁĄCZNIKI ☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania właściciela/zarządcy (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1154, 1795 i 1847)) – jeżeli właściciel/zarządca działa przez pełnomocnika. ☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. Inne: ☐ 7. PODPIS WŁAŚCICIELA/ZARZĄDCY (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU ...........................................................................................................................