Załącznik

 WZÓR WNIOSEK o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy 1. ORGAN Nazwa: ....................................................................................................................................... 2. RODZAJ WNIOSKU ☐ o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego ☐ o ustalenie warunków zabudowy 3. DANE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko lub nazwa: ................................................................................................................ Kraj: ........................................ Województwo: ............................................................................... Powiat: .................................................. Gmina: ........................................................................... Ulica: .................................................................. Nr domu: ..................... Nr lokalu: ......................... Miejscowość: ............................................................. Kod pocztowy: .............................................. E-mail: ................................................................... Nr tel.: ................................................................... Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych: ................................................................ 3.1. Czy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym terenu objętego wnioskiem? ☐ tak ☐ nie 4. DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI) Kraj: ........................................ Województwo: ............................................................................... Powiat: .................................................. Gmina: ........................................................................... Ulica: .................................................................. Nr domu: ........................ Nr lokalu: ...................... Miejscowość: ............................................................. Kod pocztowy: .............................................. E-mail: .................................................................... Nr tel.: .................................................................. Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych: ................................................................ 5. DANE PEŁNOMOCNIKA ☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń Imię i nazwisko lub nazwa: ................................................................................................................ Kraj: ........................................ Województwo: .............................................................................. Powiat: .................................................. Gmina: ........................................................................... Ulica: .................................................................. Nr domu: ......................... Nr lokalu: ..................... Miejscowość: ............................................................. Kod pocztowy: .............................................. E-mail: .................................................................... Nr tel.: .................................................................. Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych: ................................................................  6. TEREN OBJĘTY WNIOSKIEM Ulica: ......................................................... Nr domu: ............................................................... Miejscowość: ................................................ Kod pocztowy: ....................................................... Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych: ................................................................................... 7. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI 7.1. Nazwa inwestycji: ................................................................................................................... 7.2. Sposób wyznaczenia terenu inwestycji wskazanego w punkcie 6: ☐ Teren inwestycji obejmuje całą działkę ewidencyjną lub działki ewidencyjne. ☐ Teren inwestycji obejmuje część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych. 7.3. W przypadku gdy inwestycja dotyczy istniejącej zabudowy i zagospodarowania terenu, istniejąca zabudowa:............................................................................................................................ 7.4. Obecny sposób zagospodarowania terenu inwestycji: ............................................................................................................................................ 7.5. Projektowany sposób zagospodarowania terenu inwestycji: ............................................................................................................................................ 7.6. Parametry dotyczące terenu inwestycji: 7.7. Sposób oddziaływania, w przypadku gdy obszar oddziaływania obiektu wykracza poza teren inwestycji: ....................................................................................................................................................................... 7.8. Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko, w szczególności określenie rodzaju przedsięwzięcia w nawiązaniu do przepisów odrębnych, w przypadku gdy inwestycja zalicza się do przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko: ....................................................................................................................................................................... 7.9. Czy inwestycja dotyczy: ☐ wolnostojącego, nie więcej niż dwukondygnacyjnego budynku mieszkalnego jednorodzinnego o powierzchni zabudowy do 70 m2, o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2023 r. poz. 682, z późn. zm.) ☐ biogazowni rolniczej spełniającej warunki określone w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2023 r. o ułatwieniach w przygotowaniu i realizacji inwestycji w zakresie biogazowni rolniczych, a także ich funkcjonowaniu (Dz. U. poz. 1597) ☐ strategicznej inwestycji w zakresie sieci dystrybucyjnej, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 4a ustawy z dnia 24 lipca 2015 r. o przygotowaniu i realizacji strategicznych inwestycji w zakresie sieci przesyłowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1680, z późn. zm.) ☐ zakładu o zwiększonym lub dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej, o którym mowa w art. 248 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2024 r. poz. 54) (w przypadku zaznaczenia tej opcji należy uzupełnić załącznik E)  7.10. Łączna powierzchnia sprzedaży w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja dotyczy obiektu handlowego: ............................................................................................................................ 7.11. Powierzchnia gospodarstwa rolnego w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja jest związana z gospodarstwem rolnym: ........................................................................................................... 7.12. Dodatkowe informacje dotyczące terenu inwestycji: ...................................................................... 8. OBSŁUGA KOMUNIKACYJNA 8.1. Dostęp do drogi publicznej: ☐nie dotyczy ☐ bezpośredni ☐ pośredni(droga wewnętrzna) ☐ pośredni (służebność) Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych:............................................................................ 8.2. Wnioskowana liczba miejsc do parkowania:  A. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ Nr egzemplarza: .... A.1. Informacje dotyczące infrastruktury technicznej: A.2. Dodatkowe informacje z zakresu infrastruktury technicznej: ............................................................................................................................................  B. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU | Nr egzemplarza: .... B.1. Nazwa budynku: ........................................................................................................................................... B.2. Funkcja budynku (zgodnie z Polską Klasyfikacją Obiektów Budowlanych): ........................................................................................................................................... B.3. Rodzaj prac dotyczących budynku: ☐ budowa ☐ odbudowa ☐ rozbudowa ☐ nadbudowa ☐ przebudowa ☐ zmiana sposobu użytkowania ☐ inne: .................................................. B.4. Charakterystyczne parametry budynku: B.5. Informacje dotyczące dachu: B.6. Odległość budynku zwróconego ścianą z oknami lub drzwiami od granicy działki budowlanej: ☐ 4 m i więcej ☐ mniej niż 4 m B.7. Odległość budynku zwróconego ścianą bez okien i drzwi od granicy działki budowlanej: ☐ 3 m i więcej ☐ mniej niż 3 m B.8. Inne parametry budynku niewymienione powyżej, w tym dotyczące uwarunkowań wynikających z funkcjonującej ochrony konserwatorskiej w przypadku obiektów lub terenu nimi objętych oraz dotyczące uwarunkowań wynikających z położenia na obszarach szczególnego zagrożenia powodzią: ............................................................................................................................................ B.9. Liczba budynków o takich samych parametrach, w przypadku gdy wniosek obejmuje większą liczbę takich budynków: ............................................................................................................................................  C. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE OBIEKTU BUDOWLANEGO NIEBĘDĄCEGO BUDYNKIEM | Nr egzemplarza: .... C.1. Nazwa obiektu budowlanego niebędącego budynkiem: ............................................................................................................................................ C.2. Rodzaj obiektu niebędącego budynkiem: ☐ budowla ☐ urządzenie wodne C.3. Rodzaj prac dotyczących obiektu: ☐ budowa ☐ odbudowa ☐ przebudowa ☐ zmiana sposobu użytkowania C.4. Charakterystyczne parametry obiektu: ☐ inne: ........................... ☐ rozbudowa ☐ nadbudowa ☐ inne: ............................................. ........................................................................................................................................... C.5. Liczba obiektów budowlanych niebędących budynkami o takich samych parametrach, w przypadku gdy wniosek obejmuje większą liczbę takich obiektów: ............................................................................................................................................  D. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE SKŁADOWISKA ODPADÓW Nr egzemplarza: .... D.1. Docelowa rzędna składowiska odpadów: .................................................................................... D.2. Roczna ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów: ........................................................................................................................................... D.3. Całkowita ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów: ........................................................................................................................................... D.4. Sposób gromadzenia, oczyszczania i odprowadzania ścieków: ........................................................................................................................................... D.5. Sposób gromadzenia, oczyszczania i wykorzystywania lub unieszkodliwiania gazu składowiskowego: ........................................................................................................................................... D.6. Inne parametry składowiska odpadów, niezdefiniowane powyżej: ...........................................................................................................................................  E. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE ZAKŁADU O ZWIĘKSZONYM LUB DUŻYM RYZYKU WYSTĄPIENIA POWAŻNEJ AWARII PRZEMYSŁOWEJ Nr egzemplarza: .... E.1. Kwalifikacja inwestycji: ☐ zakład o zwiększonym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej ☐ zakład o dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej E.2. Przewidywane rodzaje i ilości substancji niebezpiecznych w zakładzie, decydujących o zaliczeniu do zakładu o zwiększonym lub dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej: .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... E.3. Przewidywany zasięg potencjalnych skutków poważnych awarii przemysłowych wykracza poza teren inwestycji: ☐ tak ☐ nie E.4. Informacje i dane na temat obszaru, skali i prawdopodobieństwa wystąpienia potencjalnych skutków poważnych awarii przemysłowych wykraczających poza teren inwestycji, z uwzględnieniem wartości parametrów granicznych oddziaływania potencjalnych skutków tych awarii w zakresie palności, wybuchowości i toksyczności substancji niebezpiecznych: .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... E.5. Dodatkowe informacje: .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................  9. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ ☐ Wyrażam zgodę ☐ Nie wyrażam zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344). 10. ZAŁĄCZNIKI ......... ......... ......... ......... ......... ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ 11. PODPIS WNIOSKODAWCY (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU Podpis: ........................................................................... Data: ..........................................