Załącznik

 WZÓR WNIOSEK o pozwolenie na rozbiórkę (PB-3) 1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ Nazwa: 2.1. DANE INWESTORA Imię i nazwisko lub nazwa: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI) Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych: 3. DANE PEŁNOMOCNIKA / PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ ☐ pełnomocnik Imię i nazwisko: Kraj: Województwo: ☐ pełnomocnik do doręczeń  Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych: E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 4. INFORMACJE O ROZBIÓRCE Nazwa: 5. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROZBIÓRKI) Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Miejscowość: Kod pocztowy: Identyfikator działki ewidencyjnej: 6. ZAŁĄCZNIKI ☐Zgoda właściciela obiektu budowlanego. ☐Szkic usytuowania obiektu budowlanego. ☐Opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych. ☐Opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia. ☐Projekt rozbiórki – w zależności od potrzeb. ☐Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1154, 1795 i 1847)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. ☐Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. ☐Decyzja Generalnego Konserwatora Zabytków o skreśleniu obiektu z rejestru zabytków – w przypadku obiektu wpisanego do rejestru zabytków. Pozwolenia, uzgodnienia, opinie i inne dokumenty, których obowiązek dołączenia wynika z przepisów odrębnych ustaw: ☐ 7. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU ...........................................................................................................................