Przejdź do treści

Załącznik

3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze- niem Ministra Finansów z dnia 17 sierpnia 2004 r. w spra- wie wzoru i sposobu przekazywania informacji o dokona- niu wypłaty z indywidualnego konta emerytalnego (Dz. U. Nr 187, poz. 1933 oraz z 2009 r. Nr 115, poz. 969), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporzą- dzenia, w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 25 marca 2011 r. o zmianie niektórych ustaw związanych z funkcjonowaniem systemu ubezpieczeń społecznych (Dz. U. Nr 75, poz. 398 i Nr 199, poz. 1175). — 13884 — Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 25 października 2011 r. (poz. 1428) Załącznik nr 1 WZÓR — 13885 — 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. 32/$ &,(01( :<3(â1,$ 85=Ą' 6.$5%2:< :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2/8%5ĉ&=1,('8ĩ<0,'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0 ''$1(2:3â$7$&+ ,:<3â$7$&+75$16)(52:<&+ 'DWDSLHUZV]HMZSãDW\OXEGDWDSU]\MĊFLDSLHUZV]HMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM (dzieĔ-miesiąc-rok) 6XPDZSãDWRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLD NaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0μ]]DãąF]QLNyZ,.(-1$ 6XPDZSãDFRQ\FKVNãDGHNSRGVWDZRZ\FK 6XPDSU]\MĊW\FKZ\SãDWWUDQVIHURZ\FKRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLD NaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0μ]]DãąF]QLNyZ,.(-% 35. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 36. ]ã JU 37. ]ãJU 38. ]ã JU ('$1(2:<62.2ĝ&,:<3â$7<2.7Ð5(-02:$:$578673.7 $/%2$57867$:< 'DWDZ\SãDW\(dzieĔ-miesiąc-rok) :\VRNRĞüZ\SãDW\ 39. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 40. ]ã JU ),1)250$&-$2'2.21$1<&+&=ĉĝ&,2:<&+=:527$&+=,1'<:,'8$/1(*2 .217$(0(5<7$/1(*2 6XPDGRNRQDQ\FKF]ĊĞFLRZ\FK]ZURWyZRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLD NaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0μ]]DãąF]QLNyZ,.(-1/&. 41. ]ã JU G'$1(262%<2'32:,('=,$/1(-=$6325=Ą'=(1,(,1)250$&-, 42. ImiĊ 43. Nazwisko )XQNFMD 46. Podpis +,1)250$&-(2=$âĄ&=1,.$&+ W poz. 47-51 podaü liczbĊGRãąF]RQ\FK]DãąF]QLNyZ .RSLDGHF\]MLRUJDQXUHQWRZHJR ,.($ ,.(% 47. 48. 49. ,$'127$&-(85=ĉ'86.$5%2:(*2 8ZDJLXU]ĊGXVNDUERZHJR 53. Identyfikator przyjmująFHJRIRUPXODU] 45. Data sporządzenia informacji (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| ,.(& IKE-1/D 50. 51. 54. Podpis przyjmująFHJRIRUPXODU]  :\SHãQLDVLĊZSU]\SDGNXJG\QD,.(RV]F]ĊdzająFHJRSU]\MĊWRZ\SãDWĊ transferową]SURJUDPXHPHU\WDOQHJR'RW\F]\VXP\VNãDGHN SRGVWDZRZ\FKZSãDFRQ\FKSRPDMDU IKE-1 — 13886 — Załącznik nr 2 WZÓR 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0 _______________________________________________________________________________________________________________________________ 1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| IKE-1/A ,1)250$&-$2:3â$7$&+1$,1'<:,'8$/1(.2172(0(5<7$/1( =Dãącznik do informacji IKE-1 1U]Dãącznika |___|___|/|___|___| $'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$ 1D]ZDSHãQD %'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO 4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 5. Nazwisko 6. Pierwsze imiĊ 7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| C. '$1( 2:3â$7$&+:.$ĩ'<052.8.$/(1'$5=2:<0 Rok 6XPDZSãDW w danym roku kalendarzowym ]ãJU 8. 9. |___|___|___|___|  11. 12. |___|___|___|___|  14. 15. |___|___|___|___|  17. 18. |___|___|___|___|  20. 21. |___|___|___|___|  23. 24. |___|___|___|___|  26. 27. |___|___|___|___|  29. 30. |___|___|___|___|  32. 33. |___|___|___|___|  35. 36. |___|___|___|___|  38. 39. |___|___|___|___|  41. 42. |___|___|___|___|  44. 45. |___|___|___|___|  47. 48. |___|___|___|___|  50. 51. |___|___|___|___|  53. 54. |___|___|___|___|  56. 57. |___|___|___|___|  Nazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊ 10. 13. 16. 19. 22. 25. 28. 31. 34. 37. 40. 43. 46. 49. 52. 55. 58. 1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.($ 2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLND UR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1U SR]]SyĨn. zm.). IKE-1/A — 13887 — 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0 Rok 6XPDZSãDW w danym roku kalendarzowym ]ãJU 59. 60. |___|___|___|___|  62. 63. |___|___|___|___|  65. 66. |___|___|___|___|  68. 69. |___|___|___|___|  71. 72. |___|___|___|___|  74. 75. |___|___|___|___|  77. 78. |___|___|___|___|  80. 81. |___|___|___|___|  83. 84. |___|___|___|___|  86. 87. |___|___|___|___|  89. 90. |___|___|___|___|  92. 93. |___|___|___|___|  95. 96. |___|___|___|___|  98. 99. |___|___|___|___|  101. 102. |___|___|___|___|  104. 105. |___|___|___|___|  107. 108. |___|___|___|___|  110. 111. |___|___|___|___|  113. 114. |___|___|___|___|  116. 117. |___|___|___|___|  119. 120. |___|___|___|___|  122. 123. |___|___|___|___|  125. 126. |___|___|___|___|  128. 129. |___|___|___|___|  131. 132. |___|___|___|___|  134. 135. |___|___|___|___|  137. 138. |___|___|___|___|  140. 141. |___|___|___|___|  5$=(0 143. NaleĪy podaü sumĊ ZSãDW]NROXPQ\E  IKE-1/A Nazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊ 61. 64. 67. 70. 73. 76. 79. 82. 85. 88. 91. 94. 97. 100. 103. 106. 109. 112. 115. 118. 121. 124. 127. 130. 133. 136. 139. 142. — 13888 — Załącznik nr 3 WZÓR 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0 _______________________________________________________________________________________________________________________________ 1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| IKE-1/B ,1)250$&-$235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+ 1$,1'<:,'8$/1(.2172(0(5<7$/1( 1U]Dãącznika |___|___|/|___|___| =Dãącznik do informacji IKE-1 $'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$ 1D]ZDSHãQD %'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO 4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 5. Nazwisko 6. Pierwsze imiĊ 7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| C. '$1( 235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+ 'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM :W\P  (dzieĔ-miesiąc-rok) WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\ WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK :DUWRĞüSU]HQLHVLRQ\FKZSãDW 6XPDVNãDGHNSRGVWDZRZ\FK ]ãJU ]ãJr ]ãJU 8. 9. 10. 11. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|    12. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 13. 14. 15. 16. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|    17. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 18. 19. 20. 21. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|    22. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 23. 24. 25. 26. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|    27. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.(% 2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLND UR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1U SR]]SyĨn. zm.).  :SU]\SDGNXZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.(OXESURJUDPXHPHU\WDOQHJRRVRE\]PDUãHMSRGDMHVLĊ informacjĊ dotyczącą wysokoĞFLZ\SãDW\WUDQVIHURZHM ],.(]PDUãHJRRV]F]ĊdzająFHJROXE]SURJUDPXHPHU\WDOQHJR]PDUãHJRXF]HVWQLNa. Rodzaj i liczbĊSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK]JURPDG]RQ\FK w podmiocie prowadząF\PG]LDãDOQRĞü maklerską wpisuje siĊZSU]\SDGNXWUDQVIHUXSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK  :SU]\SDGNXWUDQVIHUXVNãDGHNSRGVWDZRZ\FKZQLHVLRQ\FKXSU]HGQLRSU]H]SUDFRGDZFĊGRSURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSLVXMHVLĊ]DUyZQRZDUWRĞü SU]HQLHVLRQ\FKZSãDWQD,.(MDNUyZQLHĪ sumĊVNãDGHNSRGVWDZRZ\FKZSãDFRQ\FKGRSURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSRV]F]HJyOQ\FKODWDFK  :SU]\SDGNXJG\Z\SãDWDWUDQVIHURZDGRNRQ\ZDQDMHVW]SURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSR]\FMLWHMSRdaje siĊ dane zarządzająFHJRLSUDFRGDZF\ prowadząFHJRSURJUDPHPHU\WDOQ\ IKE-1/B — 13889 — 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0 'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\ (dzieĔ-miesiąc-rok) WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK ]ãJU 28. 29. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|  32. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 33. 34. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|  37. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 38. 39. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|  42. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 43. 44. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|  47. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 48. 49. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|  52. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 53. 54. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|  57. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 58. 59. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|  62. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 5$=(0 63. NaleĪy podaü sumĊ przyjĊW\FKZ\SãDW WUDQVIHURZ\FK]NROXPQ\E  IKE-1/B :W\P  :DUWRĞüSU]HQLHVLRQ\FKZSãDW 6XPDVNãDGHNSRGVWDZRZ\FK ]ãJr ]ãJU 30. 31.   35. 36.   40. 41.   45. 46.   50. 51.   55. 56.   60. 61.   — 13890 — Załącznik nr 4 WZÓR — 13891 — — 13892 — WZÓR Załącznik nr 5 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0 _______________________________________________________________________________________________________________________________ 1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHM1,3VNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ,.(' ,1)250$&-$2,1'<:,'8$/1<0.21&,((0(5<7$/1<026=&=ĉ'=$-ĄCEGO =Dãącznik do informacji IKE-1 1U]Dãącznika |___|___|/|___|___| $'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$ 1D]ZDSHãQD %'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO 4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 5. Nazwisko 6. Pierwsze imiĊ 7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| C'$1(,'(17<),.8-Ą&(,1'<:,'8$/1(.2172(0(5<7$/1( &'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(- &'$1(,'(17<),.$&<-1( 1D]ZDSHãQD 1D]ZDVNUyFRQD 10. Identyfikator REGON |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| &$'5(66,('=,%< 11. Kraj :RMHZyG]WZR 14. Gmina 8OLFD 0LHMVFRZRĞü 19. Kod pocztowy 13. Powiat 16. Nr domu 17. Nr lokalu 20. Poczta &'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(- &'$1(,'(17<),.$&<-1( 1D]ZDSHãQD 1D]ZDVNUyFRQD 23. Identyfikator REGON |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| &$'5(66,('=,%< 24. Kraj :RMHZyG]WZR 27. Gmina 8OLFD 0LHMVFRZRĞü 32. Kod pocztowy &2=1$&=(1,(,.(26=&=ĉ'=$-Ą&(*2 34. 1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.(' 26. Powiat 29. Nr domu 30. Nr lokalu 33. Poczta 2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLND UR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1U SR]]SyĨn. zm.). IKE-1/' — 13893 — Załącznik nr 6 WZÓR — 13894 — 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. 32/$ &,(01( :<3(â1,$ 85=Ą' 6.$5%2:< :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2/8%5ĉ&=1,('8ĩ<0,'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0 ''$1(2:3â$7$&+ ,:<3â$7$&+75$16)(52:<&+ 'DWDSLHUZV]HMZSãDW\OXEGDWDSU]\MĊFLDSLHUZV]HMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM (dzieĔ-miesiąc-rok) 6XPDZSãDWRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLD NaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0μ]]DãąF]QLNyZ,.=($ 6XPDSU]\MĊW\FKZ\SãDWWUDQVIHURZ\FKRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLD NaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0μ]]DãąF]QLNyZ,.=(% 35. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 36. ]ãJU 37. ]ãJU ('$1(2:<62.2ĝ&,:<3â$7<2.7Ð5(-02:$:$5734D 8673.7 867$:< 'DWDZ\SãDW\(dzieĔ-miesiąc-rok) :\VRNRĞüZ\SãDW\ 38. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 39. ]ãJU F'$1(262%<2'32:,('=,$/1(-=$6325=Ą'=(1,(,1)250$&-, 40. ImiĊ 41. Nazwisko )XQNFMD 44. Podpis *,1)250$&-(2=$âĄ&=1,.$&+ W poz. 45-47 podaü liczbĊGRãąF]RQ\FK]DãąF]QLNyZ ,.=($ ,.=(% 45. 46. +$'127$&-(85=ĉ'86.$5%2:(*2 8ZDJLXU]ĊGXVNDUERZHJR 49. Identyfikator przyjmująFHJRIRUPXODU] 43. Data sporządzenia informacji (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| ,.=(& 47. 50. Podpis przyjmująFHJRIRUPXODU] IK=E-1 — 13895 — Załącznik nr 7 WZÓR 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0 _______________________________________________________________________________________________________________________________ 1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ,.=($ ,1)250$&-$2:3â$7$&+1$,1'<:,'8$/1(.2172=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(*2 =Dãącznik do informacji IKZE-1 1U]Dãącznika |___|___|/|___|___| $'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$ 1D]ZDSHãQD %'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO 4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 5. Nazwisko 6. Pierwsze imiĊ 7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| C. '$1( 2:3â$7$&+:.$ĩ'<052.8.$/(1'$5=2:<0 Rok 6XPDZSãDW w danym roku kalendarzowym ]ãJU 8. 9. |___|___|___|___|  11. 12. |___|___|___|___|  14. 15. |___|___|___|___|  17. 18. |___|___|___|___|  20. 21. |___|___|___|___|  23. 24. |___|___|___|___|  26. 27. |___|___|___|___|  29. 30. |___|___|___|___|  32. 33. |___|___|___|___|  35. 36. |___|___|___|___|  38. 39. |___|___|___|___|  41. 42. |___|___|___|___|  44. 45. |___|___|___|___|  47. 48. |___|___|___|___|  50. 51. |___|___|___|___|  53. 54. |___|___|___|___|  56. 57. |___|___|___|___|  Nazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊ 10. 13. 16. 19. 22. 25. 28. 31. 34. 37. 40. 43. 46. 49. 52. 55. 58. 1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=($ 2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLND UR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1U SR]]SyĨn. zm.). 3) W przypadku przeniesienia ĞURGNyZ]JURPDG]RQ\FKQD,.(QD,.=(SRGDMHVLĊ informacjĊRVXPLHZSãDWZGDQ\PURNXNDOHQGDU]RZ\P XZ]JOĊdniającą wysokoĞüZSãDW\]W\WXãXSU]HQLHVLHQLDĞURGNyZ]JURPDG]RQ\FKQD,.( IK=E-1/A — 13896 — 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0 Rok 6XPDZSãDW w danym roku kalendarzowym Nazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊ ]ãJU 59. 60. |___|___|___|___|  62. 63. |___|___|___|___|  65. 66. |___|___|___|___|  68. 69. |___|___|___|___|  71. 72. |___|___|___|___|  74. 75. |___|___|___|___|  77. 78. |___|___|___|___|  80. 81. |___|___|___|___|  83. 84. |___|___|___|___|  86. 87. |___|___|___|___|  89. 90. |___|___|___|___|  92. 93. |___|___|___|___|  95. 96. |___|___|___|___|  98. 99. |___|___|___|___|  101. 102. |___|___|___|___|  104. 105. |___|___|___|___|  107. 108. |___|___|___|___|  110. 111. |___|___|___|___|  113. 114. |___|___|___|___|  116. 117. |___|___|___|___|  119. 120. |___|___|___|___|  122. 123. |___|___|___|___|  125. 126. |___|___|___|___|  128. 129. |___|___|___|___|  131. 132. |___|___|___|___|  134. 135. |___|___|___|___|  137. 138. |___|___|___|___|  140. 141. |___|___|___|___|  5$=(0 143. NaleĪy podaü sumĊ ZSãDW]NROXPQ\E  IK=E-1/A 61. 64. 67. 70. 73. 76. 79. 82. 85. 88. 91. 94. 97. 100. 103. 106. 109. 112. 115. 118. 121. 124. 127. 130. 133. 136. 139. 142. — 13897 — WZÓR Załącznik nr 8 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0 _______________________________________________________________________________________________________________________________ 1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ,.=(% ,1)250$&-$235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+ 1$,1'<:,'8$/1(.2172=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(*2 =Dãącznik do informacji IKZE-1 1U]Dãącznika |___|___|/|___|___| $'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$ 1D]ZDSHãQD %'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO 4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 5. Nazwisko 6. Pierwsze imiĊ 7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| &'$1(235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+ 'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\ (dzieĔ-miesiąc-rok) WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK ]ãJU 8. 9. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|  11. 12. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|  14. 15. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|  17. 18. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|  20. 21. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|  23. 24. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|  26. 27. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|  Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 10. 13. 16. 19. 22. 25. 28. 1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=(% 2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLND UR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1U SR]]SyĨn. zm.).  :SU]\SDGNXZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.=(RVRE\]PDUãHMSRGDMHVLĊ informacjĊ dotyczącą wysokoĞFLZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.=(]PDUãHJR oszczĊdzająFHJR5RG]DMLOLF]EĊSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK]JURPDG]RQ\FKZSRGPLRFLHSURZDG]ąF\PG]LDãDOQRĞü maklerską wpisuje siĊ ZSU]\SDGNXWUDQVIHUXSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK IK=E-1/B — 13898 — 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0 'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM (dzieĔ-miesiąc-rok) 29. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 32. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 35. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 38. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 41. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 44. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 47. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 50. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 53. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 56. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 59. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 5$=(0 NaleĪy podaü sumĊ przyjĊW\FKZ\SãDW WUDQVIHURZ\FK]NROXPQ\E IK=E-1/B WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\ Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK ]ãJU 30. 31.  33. 34.  36. 37.  39. 40.  42. 43.  45. 46.  48. 49.  51. 52.  54. 55.  57. 58.  60. 61.  62.  — 13899 — WZÓR Załącznik nr 9 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0 _______________________________________________________________________________________________________________________________ 1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ,.=(& ,1)250$&-$2,1'<:,'8$/1<0.21&,(=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(*2 26=&=ĉ'=$-ĄCEGO =Dãącznik do informacji IKZE-1 1U]Dãącznika |___|___|/|___|___| $'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$ 1D]ZDSHãQD %'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO 4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 5. Nazwisko 6. Pierwsze imiĊ 7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| C'$1(,'(17<),.8-Ą&(,1'<:,'8$/1(.2172=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(GO &'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(- &'$1(,'(17<),.$&<-1( 1D]ZDSHãQD 1D]ZDVNUyFRQD 10. Identyfikator REGON |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| &$'5(66,('=,%< 11. Kraj :RMHZyG]WZR 14. Gmina 8OLFD 0LHMVFRZRĞü 19. Kod pocztowy 13. Powiat 16. Nr domu 17. Nr lokalu 20. Poczta &'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(- &'$1(,'(17<),.$&<-1( 1D]ZDSHãQD 1D]ZDVNUyFRQD 23. Identyfikator REGON |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| &$'5(66,('=,%< 24. Kraj :RMHZyG]WZR 27. Gmina 8OLFD 0LHMVFRZRĞü 32. Kod pocztowy &2=1$&=(1,(,.=(26=&=ĉ'=$-Ą&(*2 34. 1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=(& 26. Powiat 29. Nr domu 30. Nr lokalu 33. Poczta 2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLND UR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1U SR]]SyĨn. zm.). IK=E-1/C — 13900 — Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego, al. J.Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52, faks 22 694-60-48 www.wydawnictwa.cuw.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 3345/W/C/2011 ISSN 0867-3411 Cena 4,80 zł (w tym VAT)

Tekst przepisu: akt wydany przez Ministra Finansów, Dziennik Ustaw z 2011 r. poz. 1428.Indeks rzeczowy, tytuł redakcyjny i interpretacja przepisu: Kancelarium.