Załącznik

 WZÓR ............................. ....................................... Dyrektor Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie w ............................. WNIOSEK O ZATWIERDZENIE TARYFY DLA ZBIOROWEGO ZAOPATRZENIA W WODĘ I ZBIOROWEGO ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW Przedsiębiorstwo wodociągowo-kanalizacyjne ............... prowadzące działalność na terenie gminy/gmin**............................. przedkłada wniosek o zatwierdzenie taryfy dla zbiorowego zaopatrzenia w wodę i zbiorowego odprowadzania ścieków na terenie gminy/gmin**............................. na okres 3 lat. Kierujący przedsiębiorstwem wodociągowo-kanalizacyjnym: ........................................ ................................................................................................................. * Zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 27d ustawy z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (Dz. U. z 2017 r. poz. 328, 1566 i 2180). ** Niepotrzebne skreślić.  Załączniki: 1) Projekt taryfy; 2) Uzasadnienie; 3) Sprawozdania finansowe za ostatnie 3 lata obrotowe; 4) Wieloletni plan rozwoju i modernizacji urządzeń wodociągowych i urządzeń kanalizacyjnych; 5) Informacja o ilości zakupionej przez przedsiębiorstwo wodociągowo-kanalizacyjne wody i jej cenie lub informacja o ilości ścieków wprowadzonych do urządzeń niebędących w posiadaniu tego przedsiębiorstwa i cenie za ich wprowadzenie – za ostatnie 3 lata obrotowe; 6) Porównanie cen i stawek opłat taryfy obowiązującej w dniu złożenia wniosku z cenami i stawkami opłat nowej taryfy dotyczącej zaopatrzenia w wodę (Tabela A); 7) Porównanie cen i stawek opłat taryfy obowiązującej w dniu złożenia wniosku z cenami i stawkami opłat nowej taryfy dotyczącej odprowadzania ścieków (Tabela B); 8) Ustalenie poziomu niezbędnych przychodów przedsiębiorstwa wodociągowo-kanalizacyjnego (Tabela C); 9) Alokacja niezbędnych przychodów przedsiębiorstwa wodociągowo-kanalizacyjnego według taryfowych grup odbiorców usług w okresie obowiązywania nowych taryf (Tabela D); 10) Współczynniki alokacji w okresie obowiązywania nowych taryf (Tabela E); 11) Kalkulacja cen i stawek opłat za zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków metodą alokacji prostej (Tabela F); 12) Zestawienie przychodów przedsiębiorstwa wodociągowo-kanalizacyjnego według taryfowych grup odbiorców usług, z uwzględnieniem wielkości zużycia wody oraz cen i stawek opłat za zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków w okresie obowiązywania nowych taryf (Tabela G); 13) Skutki finansowe zmiany cen i stawek opłat za zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków (Tabela H); 14) Analizy ekonomiczne związane z korzystaniem z wód (Tabela I).  zmiana % 8/3 TABELA A. PORÓWNANIE CEN I STAWEK OPŁAT TARYFY OBOWIĄZUJĄCEJ W DNIU ZŁOŻENIA WNIOSKU Z CENAMI obowiązywania nowej taryfy w okresie od 25 do 36 miesiąca zmiana % 6/3 Wielkość cen i stawek opłat obowiązywania nowej taryfy I STAWKAMI OPŁAT NOWEJ TARYFY DOTYCZĄCEJ ZAOPATRZENIA W WODĘ w okresie od 13 do 24 miesiąca zmiana % 4/3 obowiązywania nowej taryfy w okresie od miesiąca 1 do 12 obowiązująca złożenia wniosku w dniu rodzaj cen i stawek opłat Wyszczególnienie taryfowa grupa odbiorców usług Lp. – cena wskaźnikowa – cena wskaźnikowa – cena wskaźnikowa – cena wody (zł/m) – cena wody (zł/m) – cena wody (zł/m) – stawka opłaty abonamentowej – stawka opłaty abonamentowej – stawka opłaty abonamentowej – ... – ... – ... Grupa ... Grupa 1 Grupa 2  Uwagi: Cenę wskaźnikową oblicza się jako sumę należności za wodę w danym okresie, wynikających z cen i stawek opłat w zł, podzieloną przez wielkość sprzedaży wody w m w danym okresie. Ceny i stawki opłat podaje się odrębnie dla każdych kolejnych 12 miesięcy z okresu 3 lat obowiązywania taryfy.  zmiana % 8/3 TABELA B. PORÓWNANIE CEN I STAWEK OPŁAT TARYFY OBOWIĄZUJĄCEJ W DNIU ZŁOŻENIA WNIOSKU Z CENAMI obowiązywania nowej taryfy w okresie od 25 do 36 miesiąca zmiana % 6/3 I STAWKAMI OPŁAT NOWEJ TARYFY DOTYCZĄCEJ ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW Wielkość cen i stawek opłat obowiązywania nowej taryfy w okresie od 13 do 24 miesiąca zmiana 4/3 % obowiązywania nowej taryfy w okresie od miesiąca 1 do 12 w dniu złożenia obowiązująca wniosku rodzaj cen i stawek opłat Wyszczególnienie – cena usługi odbiorców taryfowa grupa usług Grupa 1 Lp. – cena wskaźnikowa – cena wskaźnikowa – stawka opłaty abonamentowej – stawka opłaty abonamentowej – stawka opłaty abonamentowej odprowadzania odprowadzania odprowadzania – cena usługi – cena usługi ścieków ścieków ścieków – ... – ... Grupa ... Grupa 2  – cena wskaźnikowa – ... Uwagi: Cenę wskaźnikową oblicza się jako sumę należności za odprowadzone ścieki w danym okresie, wynikających z cen i stawek opłat w zł, podzieloną przez ilość odprowadzonych ścieków w mw danym okresie. Ceny i stawki opłat podaje się odrębnie dla każdych kolejnych 12 miesięcy z okresu 3 lat obowiązywania taryfy.  Niezbędne przychody w zł – okres obowiązywania 12 miesięcy średnia dla od 25do 36 miesiąca nowej taryfy TABELA C. USTALENIE POZIOMU NIEZBĘDNYCH PRZYCHODÓW PRZEDSIĘBIORSTWA WODOCIĄGOWO- od 13 do 24 miesiąca od 1 do 12 miesiąca niezbędnych przychodów Planowane koszty do ustalenia 12 miesięcy średnia dla okres obrachunkowy poprzedzający wprowadzenie nowej taryfy w zł Przychody – wykonanie w okresie miesiąca od 25 do 36 miesiąca okresie od 13 do 24 w miesiąca okresie do 12 od 1 -KANALIZACYJNEGO w Wyszczególnienie Zaopatrzenie w wodę Lp. c) opłaty za usługi wodne 5) należności nieregularne b) opłaty za korzystanie ze wyemitowanych obligacji zaciągniętych kredytów 1) koszty eksploatacji i utrzymania, w tym: odpisy umorzeniowe 3) koszty zakupionej a) amortyzacja lub 2) podatki i opłaty przedsiębiorstwa i pożyczek lub niezależne od 4) odsetki od środowiska wody  X 6) raty kapitałowe ponad i pożyczek zaciągniętych wartość amortyzacji lub nabycia własnych akcji umorzenia oraz koszty 8) niepodzielony zysk umorzenia lub koszty w celu sfinansowania lub udziałów w celu takiego umorzenia spłaty kredytów 7) marża zysku z lat ubiegłych c) opłaty za usługi wodne b) opłaty za korzystanie ze Odprowadzanie ścieków 9) wartość niezbędnych 1) koszty eksploatacji i utrzymania, w tym: odpisy umorzeniowe a) amortyzacja lub 2) podatki i opłaty przedsiębiorstwa niezależne od przychodów środowiska  5) należności nieregularne niebędących w posiadaniu 3) koszty odprowadzania wyemitowanych obligacji 6) raty kapitałowe ponad i pożyczek zaciągniętych zaciągniętych kredytów wartość amortyzacji lub nabycia własnych akcji umorzenia oraz koszty umorzenia lub koszty w celu sfinansowania ścieków do urządzeń lub udziałów w celu takiego umorzenia przedsiębiorstwa -kanalizacyjnego spłaty kredytów 7) marża zysku wodociągowo- i pożyczek lub 4) odsetki od X X X X X X X X X X X X X X X X X zaopatrzenie w wodę w % Średnia zmiana wartości Średnia zmiana wartości 9) wartość niezbędnych 8) niepodzielony zysk z lat ubiegłych przychodów – przychodów – przychodów  odprowadzanie ścieków w % Uwagi: Okres obrachunkowy poprzedzający wprowadzenie nowej taryfy dla wniosku o zatwierdzenie taryfy przekazanego przez przedsiębiorstwo wodociągowo- -kanalizacyjne organowi regulacyjnemu wynosi w: – 2018 r. – 12 kolejnych miesięcy obrachunkowych poprzedzających nie więcej niż o 120 dni dzień złożenia wniosku (w kolumnach 3 i 4 należy wpisać ,,nie dotyczy”), – 2019 r. – 24 kolejne miesiące obrachunkowe poprzedzające nie więcej niż o 120 dni dzień złożenia wniosku (w kolumnie 4 należy wpisać ,,nie dotyczy”). Niepodzielony zysk z lat ubiegłych ustala się w oparciu o sprawozdania finansowe sporządzane za każdy rok obrotowy zakończony w okresie obrachunkowym poprzedzającym wprowadzenie nowej taryfy. [(wartość z wiersza 1.9 kolumna 10) : (wartość z wiersza 1.9 kolumna 5)] x 100%. [(wartość z wiersza 2.9 kolumna10) : (wartość z wiersza 2.9 kolumna 5)] x 100%.  TABELA D. ALOKACJA NIEZBĘDNYCH PRZYCHODÓW PRZEDSIĘBIORSTWA WODOCIĄGOWO-KANALIZACYJNEGO WEDŁUG TARYFOWYCH GRUP ODBIORCÓW USŁUG W OKRESIE OBOWIĄZYWANIA NOWYCH TARYF ogółem zł Taryfowa grupa odbiorców usług grupa ... zł grupa 2 zł grupa 1 zł alokacji wg tabeli E Współczynnik A A Wyszczególnienie w okresie od ... do... miesiąca 1) koszty eksploatacji i utrzymania, w tym: obowiązywania nowej taryfy – amortyzacja lub odpisy umorzeniowe – wynagrodzenie z narzutami a) koszty bezpośrednie: Zaopatrzenie w wodę Lp. A A B B A A A A A A 2) odsetki od zaciągniętych kredytów i pożyczek lub – opłaty za korzystanie ze środowiska – rozliczenie kosztów wydziałowych – alokowane koszty ogólne 3) należności nieregularne i działalności pomocniczej wyemitowanych obligacji – opłaty za usługi wodne b) koszty pośrednie: – pozostałe koszty – usługi obce – materiały – energia  A A A C C C udziałów w celu umorzenia lub koszty spłaty kredytów i pożyczek zaciągniętych w celu sfinansowania takiego 4) raty kapitałowe ponad wartość amortyzacji lub umorzenia oraz koszty nabycia własnych akcji lub 1) koszty eksploatacji i utrzymania, w tym: 6) niepodzielony zysk z lat ubiegłych – amortyzacja lub odpisy umorzeniowe 7) wartość niezbędnych przychodów – wynagrodzenie z narzutami Odprowadzanie ścieków a) koszty bezpośrednie: 5) marża zysku – materiały umorzenia C D D C C C C C C 2) odsetki od zaciągniętych kredytów i pożyczek lub – opłaty za korzystanie ze środowiska – rozliczenie kosztów wydziałowych – alokowane koszty ogólne 3) należności nieregularne i działalności pomocniczej wyemitowanych obligacji – opłaty za usługi wodne b) koszty pośrednie: – pozostałe koszty – usługi obce – energia  C 5) marża zysku C 6) niepodzielony zysk z lat ubiegłych C 7) wartość niezbędnych przychodów 4) raty kapitałowe ponad wartość amortyzacji lub umorzenia oraz koszty nabycia własnych akcji lub udziałów w celu umorzenia lub koszty spłaty kredytów i pożyczek zaciągniętych w celu sfinansowania takiego umorzenia Uwagi: Sporządza się odrębnie dla każdych kolejnych 12 miesięcy z okresu 3 lat obowiązywania taryfy. Niepodzielony zysk z lat ubiegłych ustala się w oparciu o sprawozdania finansowe sporządzane za każdy rok obrotowy zakończony w okresie obrachunkowym poprzedzającym wprowadzenie nowej taryfy.  ogółem Taryfowa grupa odbiorców usług grupa ... TABELA E. WSPÓŁCZYNNIKI ALOKACJI W OKRESIE OBOWIĄZYWANIA NOWYCH TARYF grupa 2 grupa 1 Jednostka miary m % zł % środowiska i opłaty za usługi wodne – usługi Wyszczególnienie w okresie od ... do... miesiąca obowiązywania nowej taryfy Przewidywane opłaty za korzystanie ze Ilość sprzedanej wody zaopatrzenia w wodę Współczynnik alokacji A B Lp. m % zł % Sporządza się odrębnie dla każdych kolejnych 12 miesięcy z okresu 3 lat obowiązywania taryfy. środowiska i opłaty za usługi wodne – usługi Przewidywane opłaty za korzystanie ze Ilość dostarczonych ścieków odprowadzania ścieków C D Uwaga:  grupa ... TABELA F. KALKULACJA CEN I STAWEK OPŁAT ZA ZAOPATRZENIE W WODĘ I ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW METODĄ Taryfowa grupa odbiorców usług grupa 2 grupa 1 Wyszczególnienie w okresie od ... do... miesiąca obowiązywania nowej taryfy a) wartość niezbędnych przychodów rozliczanych za ilość dostarczonej wody 1) wartość niezbędnych przychodów w zł, w tym: ALOKACJI PROSTEJ Zaopatrzenie w wodę Lp. a) wartość niezbędnych przychodów rozliczanych za ilość odprowadzonych ścieków b) wartość niezbędnych przychodów rozliczanych stawką opłaty abonamentowej b) wartość niezbędnych przychodów rozliczanych stawką opłaty abonamentowej 5) stawka opłaty abonamentowej na odbiorcę usług w zł 5) stawka opłaty abonamentowej na odbiorcę usług w zł 1) wartość niezbędnych przychodów w zł, w tym: 4) cena 1 m odprowadzanych ścieków w zł/m 2) odprowadzone ścieki w m 4) cena 1 m wody w zł/m 3) liczba odbiorców usług Odprowadzanie ścieków 3) liczba odbiorców usług 2) zużycie wody w m  Uwagi: Sporządza się odrębnie dla każdych kolejnych 12 miesięcy z okresu 3 lat obowiązywania taryfy. Wyszczególnienie dopasowuje się do rodzaju i struktury taryfy. (wartość z wiersza 1.1 a) : (wartość z wiersza 1.2). (wartość z wiersza 1.1 b) : (wartość z wiersza 1.3). (wartość z wiersza 2.1) : (wartość z wiersza 2.2). (wartość z wiersza 2.1 b) : (wartość z wiersza 2.3).  TARYFOWYCH GRUP ODBIORCÓW USŁUG, Z UWZGLĘDNIENIEM WIELKOŚCI ZUŻYCIA ORAZ CEN I STAWEK OPŁAT ZA ZAOPATRZENIE W WODĘ I ODPROWADZENIE ŚCIEKÓW W OKRESIE OBOWIĄZYWANIA NOWYCH ogółem TABELA G. ZESTAWIENIE PRZYCHODÓW PRZEDSIĘBIORSTWA WODOCIĄGOWO-KANALIZACYJNEGO WEDŁUG Taryfowa grupa odbiorców usług grupa ... grupa 2 grupa 1 Wyszczególnienie w okresie od ... do ... miesiąca obowiązywania nowej taryfy Zaopatrzenie w wodę 1) zużycie wody w m TARYF Lp. 4) przychody wg należności za ilość odprowadzonych ścieków (cena) w zł Sporządza się odrębnie dla każdych kolejnych 12 miesięcy z okresu 3 lat obowiązywania taryfy. 4) przychody wg należności za ilości dostarczonej wody (cena) w zł 5) przychody wg należności za stawki opłat abonamentowych w zł 5) przychody wg należności za stawki opłat abonamentowych w zł 2) cena usługi odprowadzenia ścieków w zł/m Wyszczególnienie dopasowuje się do rodzaju i struktury taryfy. 1) ilość odprowadzonych ścieków w m 3) stawka opłaty abonamentowej w zł 3) stawka opłaty abonamentowej w zł Wartość przychodów w zł Odprowadzanie ścieków Wartość przychodów w zł 2) cena za m wody w zł Uwagi:  ogółem TABELA H. SKUTKI FINANSOWE ZMIANY CEN I STAWEK OPŁAT ZA ZAOPATRZENIE W WODĘ I ODPROWADZANIE Taryfowa grupa odbiorców usług grupa ... grupa 2 grupa 1 Wyszczególnienie w okresie od ... do ... miesiąca obowiązywania nowej taryfy 2) w okresie ostatnich kolejnych 12 miesięcy z okresu obrachunkowego 1) w okresie od ... do ... miesiąca obowiązywania nowej taryfy poprzedzającego wprowadzenie nowej taryfy Zaopatrzenie w wodę Wartość przychodów ŚCIEKÓW Lp. Okres obrachunkowy poprzedzający wprowadzenie nowej taryfy dla wniosku o zatwierdzenie taryfy przekazanego przez przedsiębiorstwo wodociągowo-kanalizacyjne – 2018 r. – 12 kolejnych miesięcy obrachunkowych poprzedzających nie więcej niż o 120 dni dzień złożenia wniosku, – 2019 r. – 24 kolejne miesiące obrachunkowe poprzedzające nie więcej niż o 120 dni dzień złożenia wniosku. Sporządza się odrębnie dla każdych kolejnych 12 miesięcy z okresu 3 lat obowiązywania taryfy. 2) w okresie ostatnich kolejnych 12 miesięcy z okresu obrachunkowego 1) w okresie od ... do ... miesiąca obowiązywania nowej taryfy poprzedzającego wprowadzenie nowej taryfy [(wartość z wiersza 1.1) : (wartość z wiersza 1.2)] x 100%. [(wartość z wiersza 2.1) : (wartość z wiersza 2.2)] x 100%. Odprowadzanie ścieków organowi regulacyjnemu wynosi w: Wzrost przychodów Wartość przychodów Wzrost przychodów Uwagi:  od 25 do 36 miesiąca Prognoza w okresie obowiązywania taryfy od 13 do 24 miesiąca Zlewnia / część zlewni*: ..... TABELA I. ANALIZY EKONOMICZNE ZWIĄZANE Z KORZYSTANIEM Z WÓD od 1 do 12 miesiąca stan aktualny procent redukcji substancji zanieczyszczających w procesie Ilość pobieranej wody powierzchniowej lub podziemnej Stan i skład wprowadzanych ścieków albo minimalny Wyszczególnienie Ilość ścieków wprowadzanych do: 2) urządzeń kanalizacyjnych oczyszczania ścieków 1) wód lub do ziemi, Lp. W zakresie analiz ekonomicznych związanych z korzystaniem z wód uwzględnia się długoterminowe prognozy możliwości zaspokajania potrzeb w zakresie korzystania W opisie w szczególności uwzględnia się zasady zwrotu kosztów usług wodnych oraz długoterminowych prognoz dotyczących możliwości zaspokojenia potrzeb w zakresie z zasobów wodnych na obszarze zlewni lub jej części w oparciu w szczególności o ustalenia zawarte w pozwoleniu wodnoprawnym lub pozwoleniu zintegrowanym. X X X X Wielkość dyspozycyjnych zasobów wód podziemnych oraz Ilość wód opadowych i roztopowych odprowadzanych do ograniczenia wynikające z konieczności ich zachowania Wielkość przepływu nienaruszalnego, ograniczenia Jakość pobieranej wody w stanie pierwotnym wynikające z konieczności jego zachowania Ilość pobieranej wody w stanie pierwotnym systemu kanalizacji zbiorczej korzystania z zasobów wodnych. * Niepotrzebne skreślić. Opis Uwagi: