Załącznik

 WZÓR Nr ............ WNIOSEK O NADANIE BRĄZOWEJ/ SREBRNEJ/ ZŁOTEJ* ODZNAKI „ZASŁUŻONY DLA KRAJOWEJ ADMINISTRACJI SKARBOWEJ” 1. Imiona 2. Nazwisko 3. Nr ewidencyjny PESEL ............................................. ............................................... ............................................... ...................................... .................................... 4. Data i miejsce urodzenia 5. Imiona rodziców ............................................ .................................................................................... ............................................ 6. Państwo zamieszkania 7. Obywatelstwo ............................................ .................................................................................... 8. Dokument tożsamości ................................................................................................................ (nazwa dokumentu) .................................................................................................................................. (seria i numer) .................................................................................................................................. (organ wydający) .................................................................................................................................. (data wydania)  9. Adres .................................................................................................................................... (miejscowość, kod pocztowy) ................................................................................................................................... (ulica, nr domu, nr lokalu) 10. Wykształcenie 11. Zawód ........................................................... ....................................................................... 12. Miejsce pracy lub służby .................................................................................................................................... 13. Stanowisko służbowe 14. Stopień służbowy ............................................................ ....................................................................... 15. Staż pracy lub służby ogółem ..................................................., w tym w Krajowej Administracji Skarbowej .................................. 16. Posiadane ordery, odznaczenia lub odznaki nazwa data nadania ..................................................................... ............................................................ ..................................................................... ............................................................ ..................................................................... ............................................................ ..................................................................... ............................................................ ..................................................................... ............................................................ 17. Uzasadnienie wniosku ze szczególnym uwzględnieniem zasług  18. Opinia Szefa Krajowej Administracji Skarbowej** 19. Opinia ministra właściwego do spraw zagranicznych*** 20. Wnoszę o nadanie odznaki ............................................. ........................................... ....................... (nazwa wnioskodawcy) (podpis wnioskodawcy) (data) 21. Przewidywany termin wręczenia odznaki ................................................................................................................................. 22. Decyzja ministra właściwego do spraw finansów publicznych .............................. ....................................... (data) (podpis) Uwagi: * Niepotrzebne skreślić. ** W przypadku gdy z wnioskiem o nadanie odznaki nie występuje Szef Krajowej Administracji Skarbowej. *** W przypadku gdy wniosek o nadanie odznaki dotyczy cudzoziemca.  WZÓR ODZNAKI „ZASŁUŻONY DLA KRAJOWEJ ADMINISTRACJI SKARBOWEJ” I BARETKI  WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTER ROZWOJU I FINANSÓW LEGITYMACJA Nr .................. Na podstawie art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. poz. 1947, z późn. zm.) Pan(i) został(a) wyróżniony(-na) ODZNAKĄ „ZASŁUŻONY DLA KRAJOWEJ ADMINISTRACJI SKARBOWEJ” 150 mm Objaśnienie: Legitymacja jest kartonikiem koloru białego o wymiarach 110 × 150 mm. Na jej czołowej stronie jest tłoczone godło Rzeczypospolitej Polskiej.