Załącznik

 WZÓR    WNIOSEK O NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ ZA ZASŁUGI DLA SŁUŻBY CYWILNEJ 1. Dane osoby przedstawionej do wyróżnienia: a. imię (imiona): ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ b. nazwisko: ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ c. data i miejsce urodzenia:  ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ d. imię ojca: ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ  2. Uzasadnienie nadania odznaki, ze szczególnym uwzględnieniem zasług:  ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ  ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ  3. Wnioskodawca lub osoba działająca w imieniu wnioskodawcy (nazwa organu oraz imię i nazwisko osoby wnioskującej): ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ    Wnoszę o nadanie Odznaki Honorowej za Zasługi dla Służby Cywilnej   ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ ͅ data podpis wnioskodawcy lub osoby działającej w imieniu wnioskodawcy  WZÓR GRAFICZNY ODZNAKA HONOROWA ZA ZASŁUGI DLA SŁUŻBY CYWILNEJ awers rewers awers i rewers miniaturki                Baretka Wstążeczka      zW>KD W UZNANIU ZASŁUG NADAJĘ  ODZNAKĘ HONOROWĄ ZA ZASŁUGI DLA SŁUŻBY CYWILNEJ P R E Z E S R A D Y M I N I S T R Ó W ͬƉŽĚƉŝƐͬ /pieczęć sucha/ EƵŵĞƌ ĂƚĂ