Załącznik

— 15275 — WZÓR ....................................................................................... ............................................... .................................................................................... Marszałek Województwa .............................................. WNIOSEK O UDZIELENIE NIEOPROCENTOWANEJ POŻYCZKI Z FUNDUSZU GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH Część I Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usu- waniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385) wnoszę o udzielenie nieoprocentowanej pożyczki z Fundu- szu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. Oświadczam, że: wynagrodzenia pracowników przysługujące za: 1) czas usprawiedliwionej nieobecności w pracy w przypadku, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 16 wrześ- nia 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi, 2) czas niewykonywania pracy, jeżeli pracownik był gotów do jej wykonywania, a doznał przeszkód z przyczyn dotyczących pracodawcy, które zostały bezpośrednio spowodowane powodzią, 3) wykonaną pracę, polegającą na ochronie zakładu pracy przed powodzią lub na usuwaniu skutków powodzi, mającą na celu utrzymanie lub przywrócenie prowadzenia przez pracodawcę działalności gospodarczej w ........................................................................................................................................................................, podlegające zaspokojeniu z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w ramach udzielanej pożyczki stanowią kwotę: ........................................................................................................................................... zł za okres od dnia .................................................................... r. do dnia .................................................................... r. Jednocześnie oświadczam, że na skutek powodzi przejściowo zaprzestałem prowadzenia działalności gospodarczej/istotnie ograniczyłem jej prowadzenie i nie posiadam własnych środków na wypłatę wynagrodzeń. — 15276 — Kwotę pożyczki proszę przekazać na mój rachunek bankowy nr: - - - - - - Zobowiązuję się zwrócić otrzymaną pożyczkę na rachunek bankowy Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych najpóźniej do dnia ........................................................................................................................ . .......................................................................... Część II 1. Wniosek rozpatrzono pozytywnie. Wypłata ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych wyniesie łącznie ..................................................................... zł, zgodnie z załączonym zatwierdzonym wykazem pracowników, w ramach nieoprocentowanej pożyczki, o której mowa w art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi, na rachunek pracodawcy wskazany we wniosku. 2. Pożyczka podlega zwrotowi na rachunek bankowy Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych nr ..................................................................... w ................................................................................ . ................................................................. Załącznik Wykaz pracowników sporządzony według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 10 listopada 2011 r. w sprawie nieoprocentowanej pożyczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych dla pracodawcy, który na skutek powodzi przejściowo zaprzestał prowadzenia działalności gospodarczej lub istotnie ograniczył jej prowadzenie (Dz. U. Nr 262, poz. 1566). — 15277 — WZÓR — 15278 —