Załącznik

 WZÓR WNIOSEK O NADANIE NUMERU PESEL I. Wnioskodawca: .................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... II. Dane osoby, której wniosek dotyczy: - - - - - -  III. Dodatkowe dane osoby, której wniosek dotyczy, oraz dane jej rodziców: ...................................................................................................................................................................... - - ......................................................................................................................................................................  IV. Dane o stanie cywilnym osoby, której wniosek dotyczy: - - ...................................................................................................................................................................... V. Podstawa prawna upoważniająca do otrzymania numeru PESEL – wskazanie przepisu, z którego wynika obowiązek posiadania numeru PESEL: ..................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... VI. Forma przekazania wnioskodawcy powiadomienia o nadaniu numeru PESEL: - -  ........................................................... WZÓR ........................................, dnia ..................................... Pan/i ......................................................... .................................................................. .................................................................. POWIADOMIENIE W SPRAWIE NADANIA/ZMIANY NUMERU PESEL Na podstawie art. 16/art. 19 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności Minister Spraw Wewnętrznych nadał/zmienił numer PESEL dla: Imię (imiona): Nazwisko: Nazwisko rodowe: Data urodzenia: Płeć: Imię (imiona) ojca: Imię (imiona) matki: Nazwisko rodowe matki: Rodzaj oraz numer i seria dokumentu tożsamości: Obywatelstwo: Dotychczasowy numer PESEL: NUMER PESEL: Miejsce urodzenia: ................................................