Załącznik

 WZÓR MedalU „Zasłużony Kulturze Gloria Artis” Awers Rewers  WZÓR Miniatury Medalu „Zasłużony Kulturze Gloria Artis”  WZÓR Wniosek o nadanie Medalu „Zasłużony Kulturze Gloria Artis” 1. Dane kandydata: 1) osoby fizycznej: a) imię i nazwisko ...................................................................................................................................................................................... b) data i miejsce urodzenia ...................................................................................................................................................................................... c) miejsce zamieszkania ...................................................................................................................................................................................... d) miejsce pracy (nazwa i siedziba pracodawcy) ...................................................................................................................................................................................... e) stanowisko ...................................................................................................................................................................................... f) wykształcenie ...................................................................................................................................................................................... g) posiadane ordery i odznaczenia: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... h) stopień i rok nadania Medalu niższego stopnia (w przypadku nadania Srebrnego lub Brązowego Medalu „Zasłużo- ny Kulturze Gloria Artis”) ...................................................................................................................................................................................... 2) osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej: a) nazwa ...................................................................................................................................................................................... b) siedziba ...................................................................................................................................................................................... c) charakter działalności, data utworzenia ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... d) posiadane ordery i odznaczenia: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... e) stopień i rok nadania Medalu niższego stopnia (w przypadku nadania Srebrnego lub Brązowego Medalu „Zasłużo- ny Kulturze Gloria Artis”) ...................................................................................................................................................................................... 2. Uzasadnienie: a) opis pracy w zakresie twórczości artystycznej, działalności kulturalnej lub ochrony kultury i dziedzictwa narodowego: ..........................................................................................................................................................................................  .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... b) opis zasług uzasadniających nadanie Medalu: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... 3. Proponowany termin i miejsce wręczenia: .............................................................................................................................................................................................. 4. Wnoszę o nadanie ............................ Medalu .............................................................................................................................................................................................. ........................................................ .................................................................. 5. Rozstrzygnięcie Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego: .............................................................................................................................................................................................. Warszawa, dnia ........................................... .................................................  WZÓR LegitymacjI potwierdzającej nadanie Medalu „Zasłużony Kulturze Gloria Artis” ................................................... ................................................... otrzymuje Złoty Medal „Zasłużony Kulturze Gloria Artis” MINISTER KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Legitymacja Nr ....  ................................................... ................................................... otrzymuje Srebrny Medal „Zasłużony Kulturze Gloria Artis” MINISTER KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Legitymacja Nr ....  ................................................... ................................................... otrzymuje Brązowy Medal „Zasłużony Kulturze Gloria Artis” MINISTER KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Legitymacja Nr ....