Załącznik

 WZÓR Wniosek o nadanie Medalu „Zasłużony dla Nauki Polskiej Sapientia et Veritas” Dane wnioskodawcy Nazwa podmiotu Adres siedziby podmiotu Imiona i nazwisko osoby reprezentującej podmiot Pełniona funkcja Numer telefonu Adres poczty elektronicznej Wnioskuję o nadanie Medalu „Zasłużony dla Nauki Polskiej Sapientia et Veritas” ☐ pierwszego stopnia – Złotego Medalu „Zasłużony dla Nauki Polskiej Sapientia et Veritas” ☐ drugiego stopnia – Srebrnego Medalu „Zasłużony dla Nauki Polskiej Sapientia et Veritas” ☐ trzeciego stopnia – Brązowego Medalu „Zasłużony dla Nauki Polskiej Sapientia et Veritas” Dane i informacje dotyczące podmiotu przedstawianego do odznaczenia Osoba fizyczna Imiona Nazwisko Imię ojca Data i miejsce urodzenia Miejsce zamieszkania Stopień doktora, doktora habilitowanego lub tytuł profesora – jeżeli posiada Należy zaznaczyć właściwy kwadrat.  Osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej Nazwa Siedziba Adres Data utworzenia Rodzaj działalności Podmiotowi przedstawianemu do odznaczenia został nadany Medal „Zasłużony dla Nauki Polskiej Sapientia et Veritas” ☐ drugiego stopnia – Srebrny Medal „Zasłużony dla Nauki Polskiej Sapientia et Veritas” ☐ trzeciego stopnia – Brązowy Medal „Zasłużony dla Nauki Polskiej Sapientia et Veritas” Rok nadania Uzasadnienie Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy (osoby reprezentującej podmiot) Opis szczególnych zasług dla szkolnictwa wyższego i nauki, w tym wybitnych osiągnięć w zakresie działalności naukowej, dydaktycznej lub organizacyjnej. W przypadku wniosku o nadanie Medalu „Zasłużony dla Nauki Polskiej Sapientia et Veritas” wyższego stopnia należy wskazać zasługi, w tym osiągnięcia, uzyskane po nadaniu Medalu niższego stopnia. W przypadku wniosku sporządzanego w postaci papierowej.  WZORY ODZNAK MEDALU „ZASŁUŻONY DLA NAUKI POLSKIEJ SAPIENTIA ET VERITAS” Odznaka Medalu ma postać symetrycznej według osi Y gwiazdy o nieregularnych ramionach. Na awersie, w centrum Medalu, znajduje się okrągłe pole, na którym jest ulokowany wizerunek orła ustalony dla godła Rzeczypospolitej Polskiej. Dookoła pola z wizerunkiem orła widnieje w górnej części napis: „Sapientia et Veritas”, sporządzony majuskułami, fontem Bona Nova, natomiast w dolnej części – splecione liście laurowe. Na rewersie centralnym elementem zlokalizowanym na okrągłym polu jest kopernikański model Układu Słonecznego, zaczerpnięty z dzieła „De revolutionibus orbium coelestium”. Okrągłe pole Medalu otaczają stylizowane promienie słoneczne, barwione obustronnie niebieską emalią w kolorze Pantone Reflex Blue C.  1. Odznaka Medalu pierwszego stopnia – Złotego Medalu „Zasłużony dla Nauki Polskiej Sapientia et Veritas” WZÓR Awers: Rewers: Opis: Odznaka Złotego Medalu jest wykonana z tombaku patynowanego, pola niebarwione emalią mają kolor metalu barwionego na złoto. Średnica odznaki Złotego Medalu wynosi 70 mm. Odznaka Złotego Medalu jest zawieszona na wstążce o długości 680 mm i szerokości 50 mm, koloru niebieskiego Pantone Reflex Blue C, z dwoma pionowymi biało-czerwonymi paskami o szerokości 4 mm, odległymi od krawędzi wstążki o 4 mm, zapinanej na dwa zatrzaski.  2. Odznaka Medalu drugiego stopnia – Srebrnego Medalu „Zasłużony dla Nauki Polskiej Sapientia et Veritas” WZÓR Awers: Rewers: Opis: Odznaka Srebrnego Medalu jest wykonana z tombaku patynowanego, pola niebarwione emalią mają kolor metalu barwionego na srebrno. Średnica odznaki Srebrnego Medalu wynosi 55 mm. Odznaka Srebrnego Medalu jest zawieszona na wstążce o długości 60 mm i szerokości 35 mm, koloru niebieskiego Pantone Reflex Blue C, z dwoma pionowymi biało-czerwonymi paskami o szerokości 4 mm, odległymi od krawędzi wstążki o 4 mm.  3. Odznaka Medalu trzeciego stopnia – Brązowego Medalu „Zasłużony dla Nauki Polskiej Sapientia et Veritas” WZÓR Awers: Rewers: Opis: Odznaka Brązowego Medalu jest wykonana z tombaku patynowanego, pola niebarwione emalią mają kolor metalu barwionego na brązowo. Średnica odznaki Brązowego Medalu wynosi 40 mm. Odznaka Brązowego Medalu jest zawieszona na wstążce o długości 55 mm i szerokości 35 mm, koloru niebieskiego Pantone Reflex Blue C, z dwoma pionowymi biało-czerwonymi paskami o szerokości 4 mm, odległymi od krawędzi wstążki o 4 mm.  WZÓR Legitymacja potwierdzająca nadanie Medalu „Zasłużony dla Nauki Polskiej Sapientia et Veritas” Opis: Legitymacja ma wymiary 152 × 107 mm. Okładka legitymacji jest pokryta okleiną o fakturze materiału, koloru niebieskiego Pantone Reflex Blue C. Na jej czołowej stronie jest wytłoczony srebrzony obrys wizerunku orła ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej.