Załącznik

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze- niem Ministra Zdrowia z dnia 11 marca 2005 r. w sprawie rejestrów zakażeń zakładowych oraz raportów o występo- waniu tych zakażeń (Dz. U. Nr 54, poz. 484), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 68 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapo- bieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u lu- dzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 76, poz. 641 oraz z 2010 r. Nr 107, poz. 679 i Nr 257, poz. 1723). — 17196 — LISTA CZYNNIKÓW ALARMOWYCH 1) gronkowiec záocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinĊ (MRSA) lub glikopeptydy (VISA lub VRSA) lub oksazolidynony; 2) enterokoki (Enterococcus spp.) oporne na glikopeptydy (VRE) lub oksazolidynony; 3) paáeczki Gram-ujemne Enterobacteriaceae spp. wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (np. ESBL, AMPc, KPC) lub oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny; 4) paáeczka ropy báĊkitnej (Pseudomonas aeruginosa) oporna na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny; 5) paáeczki niefermentujące Acinetobacter spp. oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny; 6) szczepy chorobotwórcze laseczki beztlenowej Clostridium difficile oraz wytwarzane przez nie toksyny A i B; 7) laseczka beztlenowa Clostridium perfringens; 8) dwoinka zapalenia páuc (Streptococcus pneumoniae) oporna na cefalosporyny III generacji lub penicylinĊ; 9) grzyby Candida oporne na flukonazol lub inne leki z grupy azoli lub kandyn; 10) grzyby Aspergillus; 11) rotawirus (rotavirus); 12) norowirus (norovirus); 13) wirus syncytialny (respiratory syncytial virus); 14) wirus zapalenia wątroby typu B; 15) wirus zapalenia wątroby typu C; 16) wirus nabytego niedoboru odpornoĞci u ludzi (HIV); 17) biologiczne czynniki chorobotwórcze izolowane z krwi lub páynu mózgowo-rdzeniowego, odpowiedzialne za uogólnione lub inwazyjne zakaĪenia. (pieczĊü podmiotu leczniczego) — 17197 — WZÓR Raport wstĊpny o podejrzeniu lub wystąpieniu ogniska epidemicznego Nazwa podmiotu leczniczego ........................................................................................................... Adres ...................................................................................... Telefon/faks ..................................... 1. Data i godzina powziĊcia podejrzenia wystąpienia ogniska epidemicznego 2. Data i godzina potwierdzenia epidemicznego wzrostu liczby zakaĪeĔ 3. Nazwy jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego objĊtych podejrzeniem wystąpienia ogniska epidemicznego 4. àączna liczba pacjentów podejrzanych o zakaĪenie w ognisku epidemicznym i naraĪonych na zakaĪenie w ognisku epidemicznym z podziaáem na jednostki organizacyjne podmiotu leczniczego 4.1. Nazwy jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego 4.2. Liczba 4.3. Liczba 4.4. 4.5. Liczba objĊtych podejrzeniem wystąpienia ogniska epidemicznego pacjentów pacjentów Liczba personelu podejrzanych naraĪonych na zgonów z objawami o zakaĪenie zakaĪenie zakaĪenia w ognisku w ognisku w ognisku epidemicznym epidemicznym epidemicznym 5. Postaü kliniczna lub postacie kliniczne zakaĪenia w ognisku epidemicznym lub charakterystyka objawów klinicznych (w przypadku wiĊkszej liczby postaci klinicznych podaü liczbĊ pacjentów z poszczególnymi postaciami zakaĪenia) 5.1. Nazwy jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego objĊtych podejrzeniem wystąpienia ogniska epidemicznego 6. Biologiczny czynnik chorobotwórczy podejrzewany o wywoáanie ogniska epidemicznego oraz jego charakterystyka (w tym lekoopornoĞü) 5.2. Postaü kliniczna zakaĪenia / 5.3. Liczba pacjentów charakterystyka objawów klinicznych — 17198 — 7. Uzasadnienie podejrzenia ogniska epidemicznego 8. Podejrzewane Ĩródáa zakaĪenia w ognisku epidemicznym 9. Podejrzewane drogi przenoszenia zakaĪenia w ognisku epidemicznym 10. Dziaáania podjĊte w celu potwierdzenia wystąpienia ogniska epidemicznego 11. PodjĊte dziaáania zapobiegawcze i przeciwepidemiczne w celu unieszkodliwienia Ĩródeá zakaĪenia, przeciĊcia dróg szerzenia siĊ zakaĪeĔ i chorób zakaĨnych oraz uodpornienia osób podatnych na zakaĪenie ...................................................................... (podpis i pieczĊü Kierownika) ObjaĞnienia: TabelĊ naleĪy rozbudowywaü w zaleĪnoĞci od iloĞci zamieszczanych w niej informacji. Podaü liczbĊ pacjentów wáącznie z pierwszym przypadkiem, od którego rozpoczĊáo siĊ ognisko epidemiczne. Z uwzglĊdnieniem wzrostu zapadalnoĞci ponad táo endemiczne lub wzrost czĊstoĞci izolacji okreĞlonego czynnika chorobotwórczego. — 17199 — WZÓR Raport koĔcowy z wygaszenia ogniska epidemicznego Nazwa podmiotu leczniczego ............................................................................................................ Adres ........................................................................................ Telefon/faks .................................. I. Dane ogólne 1. Data wystąpienia 2. Data wystąpienia pierwszego zakaĪenia ostatniego w ognisku zakaĪenia w epidemicznym ognisku epidemicznym 3. Data zakoĔczenia czynnoĞci podejmowanych w celu wygaszenia ogniska epidemicznego 4. Nazwy jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego objĊtych ogniskiem epidemicznym oraz liczba pacjentów, u których stwierdzono zakaĪenie objawowe biologicznym czynnikiem chorobotwórczym lub kolonizacjĊ biologicznym czynnikiem chorobotwórczym 4.1. Nazwa jednostki organizacyjnej podmiotu 4.2. Liczba leczniczego pacjentów z zakaĪeniem w ognisku epidemicznym 4.3. Liczba 4.4. Liczba 4.5. Liczba pacjentów z zgonów personelu kolonizacją z zakaĪeniem biologicznym w ognisku czynnikiem epidemicznym chorobotwórczym (jeĞli wykonano) 5. Postaü kliniczna zakaĪenia w ognisku epidemicznym z podziaáem na jednostki organizacyjne podmiotu leczniczego 6.1. Nazwa jednostki organizacyjnej podmiotu leczniczego 6.2. Postaü kliniczna zakaĪenia w ognisku epidemicznym 7. Podstawa potwierdzenia ogniska epidemicznego — 17200 — 8. Charakterystyka biologicznego czynnika chorobotwórczego (w tym jego gatunek i lekoopornoĞü) oraz wyniki badaĔ potwierdzających pokrewieĔstwo miĊdzy izolatami 9. Zestawienie dodatnich wyników badaĔ w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych pobranych w trakcie dochodzenia epidemiologicznego 9.1. Liczba wykonanych badaĔ 9.5. 2JyãHP 9.6. W których uzyskano biologiczny czynnik chorobotwórczy 10. Potwierdzone lub prawdopodobne ĨUyGãD]DNDĪenia w ognisku epidemicznym 11. Potwierdzone lub prawdopodobne drogi przenoszenia zakaĪenia w ognisku epidemicznym 12. PodjĊWHG]LDãDQLD]DSRELHJDZF]HLSU]HFLZHSLGHPLF]QH w celu unieszkodliwienia ĨUyGHã]DNDĪenia, przeciĊcia dróg szerzenia siĊ zakaĪenia oraz uodpornienia osób podatnych na zakaĪenie 9.2. Próbki od 9.3. Próbki od 9.4. Próbki ze pacjentów personelu Ğrodowiska szpitalnego — 17201 — II. Epidemiologiczna analiza ryzyka zakaĪenia w ognisku epidemicznym ZapadalnoĞü Ryzyko wzglĊdne Iloraz szans Czynnik ryzyka Liczba osobodni naraĪenia na Liczba zakaĪonych przed wystąpieniem ZapadalnoĞü w trakcie trwania zakaĪenia zakaĪenia pacjentów wystąpienia czynnik zakaĪenia(RR) (OR) ryzyka ogniska epidemicznego ogniska epidemicznego ................................................................... (podpis i pieczĊü Kierownika) ObjaĞnienia: Wypeániaü tylko, gdy liczba pacjentów w ognisku epidemicznym jest wiĊksza niĪ 10. Obliczyü wg wzoru: liczba zakaĪonych pacjentów/liczba osobodni naraĪenia na czynnik ryzyka x 1000. Liczba osobodni (wg definicji stosowanej w statystyce publicznej) jest to suma liczby dni pobytu wszystkich chorych w badanym okresie z tym, Īe dzieĔ przyjĊcia i dzieĔ wypisania liczy siĊ jako jeden dzieĔ pobytu. Obliczyü wg wzoru: RR = (a x c) + (a x d)/(a x c) + (b x c), gdzie a – oznacza pacjentów zakaĪonych i naraĪonych na ekspozycjĊ danego czynnika ryzyka, b – oznacza pacjentów niezakaĪonych i naraĪonych na ekspozycjĊ danego czynnika ryzyka, c – oznacza pacjentów zakaĪonych i nienaraĪonych na ekspozycjĊ danego czynnika ryzyka, d – oznacza pacjentów niezakaĪonych i nienaraĪonych na ekspozycjĊ danego czynnika ryzyka. Obliczyü wg wzoru: OR = (a x d)/(b x c), gdzie a – oznacza pacjentów zakaĪonych i naraĪonych na ekspozycjĊ danego czynnika ryzyka, b – oznacza pacjentów niezakaĪonych i naraĪonych na ekspozycjĊ danego czynnika ryzyka, c – oznacza pacjentów zakaĪonych i nienaraĪonych na ekspozycjĊ danego czynnika ryzyka, d – oznacza pacjentów niezakaĪonych i nienaraĪonych na ekspozycjĊ danego czynnika ryzyka. — 17202 — lekoopornych I. Wykaz biologicznych czynników chorobotwórczych, które stwierdzono w jednostkach organizacyjnych podmiotu WskaĨnik Adres .............................................................................................................................. Telefon/faks ........................................................ Nazwa podmiotu leczniczego .................................................................................................................................................................... Liczba pacjentów z zakaĪeniem czynnikiem chorobotwórczym, o którym mowa w kolumnie 7 wywoáanym biologicznym wykrytym w badaniu wykrytym przed przyjĊciem za okres od ............................ do ............................ Biologiczny czynnik Raport okresowy WZÓR WZÓR alarmowych czynników leczniczego pobranym po przyjĊcia do najmniej 72 upáywie co godzin od podmiotu pobranym do 72 lub w badaniu leczniczego przyjĊcia do godzin od podmiotu (MRSA) lub glikopeptydy (Staphylococcus aureus) chorobotwórczy oporny na metycylinĊ gronkowiec záocisty u pacjentów Liczba badaĔ mikrobiologicznych % wykorzystania áóĪek Liczba hospitalizacji Liczba áóĪek (pieczĊü podmiotu leczniczego) Nazwa jednostki organizacyjnej leczniczego L.p. leczniczego podmiotu spp.) oporne na glikopeptydy wytwarzające beta-laktamazy (VRE) lub oksazolidynony AMPc, KPC) lub oporne na karbapenemy lub inne dwie enterokoki (Enterococcus o rozszerzonym spektrum substratowym (np. ESBL, paáeczka ropy báĊkitnej paáeczki Gram-ujemne (VISA lub VRSA) lub (Enterobacteriaceae) grupy leków lub oksazolidynony polimyksyny — 17203 — Acinetobacter spp. oporne na szczepy chorobotwórcze lub (Streptococcus pneumoniae) oporna na karbapenemy lub karbapenemy lub inne dwie oporna na cefalosporyny III (Pseudomonas aeruginosa) inne dwie grupy leków lub paáeczki niefermentujące Clostridium perfringens dwoinka zapalenia páuc Clostridium difficile - laseczka beztlenowa laseczka beztlenowa wykrycie toksyny grupy leków lub polimyksyny polimyksyny — 17204 — TabelĊ naleĪy rozbudowywaü w zaleĪnoĞci od liczby jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego oraz iloĞci zamieszczanych w niej informacji. Wykazaü jedynie zakaĪenia objawowe, nie naleĪy wykazywaü przypadków zakaĪeĔ bezobjawowych (kolonizacji/nosicielstwa). Wedáug raportów dla NFZ lub stanu faktycznego na ostatni dzieĔ okresu, za jaki sporządzany jest raport. grzyby Candida oporne na odpornoĞci u ludzi (HIV) wirus nabytego niedoboru wirus zapalenia wątroby wirus zapalenia wątroby generacji lub penicylinĊ norowirus (norovirus) rotawirus (rotavirus) grzyby Aspergillus flukonazol typu B typu C ObjaĞnienia: . NaleĪy uwzglĊdniü izolacjĊ biologicznego czynnika chorobotwórczego z pojedynczej próbki materiaáu pobranej od pacjenta oraz uwzglĊdniü oddzielnie JeĪeli w jednostce organizacyjnej podmiotu leczniczego nie wystąpiáy zakaĪenia wywoáane danym biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, wymienionym W przypadku gdy wywoáane biologicznym czynnikiem chorobotwórczym zakaĪenie lub zachorowanie podlega obowiązkowi indywidualnego zgáoszenia na podstawie art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakaĪeĔ i chorób zakaĨnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 76, poz. 641 oraz z 2010 r. Nr 107, poz. 679 i Nr 257, poz. 1723), liczba przypadków wykazanych w kolumnie 9. powinna byü zgodna z liczbą przypadków potwierdzonych zakaĪeĔ i zachorowaĔ wywoáanych tym czynnikiem, które podlegają indywidualnemu zgáoszeniu do wáaĞciwego paĔstwowego Obliczyü wedáug wzoru: liczba pacjentów z zakaĪeniem wywoáanym czynnikiem alarmowym hospitalizowanych w okresie objĊtym raportem x 100/liczba wszystkich pacjentów hospitalizowanych w okresie raportowania z zakaĪeniem wywoáanym biologicznym czynnikiem chorobotwórczym naleĪącym do tego samego gatunku niezaleĪnie od lekowraĪliwoĞci – dotyczy czynników alarmowych wymienionych w pkt 1-5, 8 i 9 zaáącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia JUXGQLD2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestryZ zakaĪeĔ szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieĪącej w kolumnie 7, przy sporządzeniu raportu naleĪy w kolumnach 7, 8, 9 i 10 usunąü wiersze, które dotyczą tego biologicznego czynnika chorobotwórczego. Wykryte u osób z zakaĪeniem ostrym oraz, o ile badanie laboratoryjne nie byáo nigdy wczeĞniej wykonywane, u osób z zakaĪeniem przewlekáym. badania bakteriologiczne, mykologiczne oraz wirusologiczne. Nie naleĪy uwzglĊdniaü badaĔ serologicznych. Z uwzglĊdnieniem ruchu pacjentów miĊdzy jednostkami organizacyjnymi podmiotu leczniczego. sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz. U. Nr   poz). inspektora sanitarnego. zapobiegania i zwalczania zakaĪeĔ szpitalnych PodjĊte dziaáania w zakresie II. Ocena sytuacji epidemiologicznej podmiotu leczniczego w okresie sprawozdawczym Ocena zagroĪeĔ epidemiologicznych — 17205 — .................................................. TabelĊ naleĪy rozbudowywaü w zaleĪnoĞci od liczby jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego oraz iloĞci zamieszczanych w niej informacji. (podpis i pieczĊü Kierownika)