Załącznik

 WZÓR KSIĄŻKA TRANSFUZYJNA (w poziomym układzie strony) Strona 1 Strona 2 * W przypadku przetoczenia osocza, KKP i krioprecypitatu – numer badania wyniku grupy krwi biorcy, na podstawie której oceniono zgodność serologiczną z dawcą. ** W przypadku przetoczenia KKCz, KPK i KG – numer badania wyniku próby zgodności. *** Oznaczenie zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.  WZÓR STANDARDOWA PROCEDURA OPERACYJNA (SOP) Nazwa podmiotu leczniczego: Nazwa jednostki lub komórki organizacyjnej: Standardowa Procedura Operacyjna numer ........... Tytuł procedury: Sporządził: ........................... Zatwierdził kierownik podmiotu leczniczego: ................................ Obowiązuje od dnia Treść procedury: Procedura numer .............. Oświadczenie: Wersja numer Data sporządzenia: Podpis: Data zatwierdzenia: Podpis: Zastępuje SOP numer ............................... Wersja numer ............... Strona 1 z ................. Oświadczam, że zapoznałem(-łam) się z powyższą procedurą i zobowiązuję się do jej stosowania. Lp. Nazwisko i imię osoby przeszkolonej Data Rozdzielnik Lp. Komórka Data organizacyjna Podpis przeszkolenia Podpis osoby Data Podpis osoby przekazania odbierająca procedurę Weryfikacja Lp. Data weryfikacji odbierającej zwrócenia odbierającej Oznaczenie* i podpis osoby dokonującej weryfikacji * Oznaczenie zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.  WZÓR ZAMÓWIENIE INDYWIDUALNE NA KREW LUB JEJ SKŁADNIKI ....................................... Do Banku Krwi ................................ Nazwisko i imię pacjenta: .................................................................. Numer PESEL: ......................... , data urodzenia: ............... Płeć*: □ K □ M W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: .................................................. Jeżeli pacjent NN – numer księgi głównej: ................................. lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny: ................................ . Grupa krwi pacjenta: ..................................................... Przeciwciała odpornościowe: ........................................ Rozpoznanie choroby: ................................................... Wskazanie do przetoczenia: ................................ PROSZĘ O WYDANIE Specyficzne zalecenia**: .............................................................................. Grupa krwi ABO RhD (słownie) Fenotyp krwinek czerwonych (jeżeli potrzeba) ............................................................ * Właściwe zaznaczyć X. ** Składnik ubogoleukocytarny, napromieniowany itd. *** Oznaczenie zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.  WZÓR KARTA IDENTYFIKACYJNA GRUPY KRWI Strona 1 Karta identyfikacyjna grupy krwi: Nazwa albo firma podmiotu leczniczego: Imiona i nazwisko: Data i miejsce urodzenia: Imiona rodziców: Numer PESEL*: Strona 2 Nazwa pracowni immunologii transfuzjologicznej: Grupa krwi: Uwagi: Daty i numery badań * W przypadku osób nieposiadających numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.  WZÓR ZLECENIE NA BADANIE GRUPY KRWI Data wystawienia zlecenia: .................................. Tryb wykonania badania*: □ NORMALNY Podmiot leczniczy: Jednostka lub komórka organizacyjna: □ PILNY Do Pracowni Immunologii Transfuzjologicznej w ....................................................... ZLECENIE NA BADANIE GRUPY KRWI Nazwisko i imię pacjenta: ................................................................... Numer PESEL: ............................, data urodzenia: ............... Płeć*: □ K □ M W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: ................................................... Jeżeli pacjent NN – numer księgi głównej: ................................. lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny: ................................ Rozpoznanie: ........................................................................................ Poprzednie wyniki badań (grupa krwi, przeciwciała odpornościowe): ............................................................................................................... Rodzaj materiału do badania*: □ krew żylna na skrzep/EDTA □ krew tętnicza na skrzep/EDTA □ krew pępowinowa na skrzep/EDTA Data i godzina wystawienia zlecenia: Data i godzina pobrania próbki krwi: Oznaczenie** i podpis lekarza: Oznaczenie** i podpis osoby pobierającej próbkę: Data i godzina przyjęcia próbki do badania Numer badania * Właściwe zaznaczyć X. ** Oznaczenie zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.  WZÓR ZLECENIE NA WYKONANIE PRÓBY ZGODNOŚCI Data wystawienia zlecenia: ........................ Tryb wykonania badania*: Podmiot leczniczy: Jednostka lub komórka organizacyjna: □ NORMALNY □ PILNY Do Pracowni Immunologii Transfuzjologicznej w .............................................. Nazwisko i imię pacjenta: ...................................................................... Numer PESEL: ........................, data urodzenia: ..................... Płeć*: □ K □ M W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: ..................................................... Jeżeli pacjent NN – numer księgi głównej: ................................... lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny: .................................. Rozpoznanie: ........................................................................................... Grupa krwi ABO i RhD: ........................................... Przeciwciała odpornościowe: .................................... Biorca: □ pierwszorazowy □ wielokrotny: data ostatniego przetoczenia ......... Rodzaj materiału do badania*: □ krew żylna na skrzep/EDTA □ krew tętnicza na skrzep/EDTA □ krew pępowinowa na skrzep/EDTA Data i godzina wystawienia zlecenia: Data i godzina pobrania próbki krwi: Oznaczenie** i podpis lekarza zlecającego badanie: Oznaczenie** i podpis osoby pobierającej: WYPEŁNIA BANK KRWI Składniki krwi zarezerwowane dla pacjenta przez bank krwi: Grupa krwi i numer donacji: ................................................................ Grupa krwi i numer donacji: ................................................................ Grupa krwi i numer donacji: ................................................................ Grupa krwi i numer donacji: ................................................................ ..................................... Data i godzina przyjęcia próbki do badania Numer badania * Właściwe zaznaczyć X. ** Oznaczenie zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.  WZÓR WYNIK BADANIA GRUPY KRWI Nazwa jednostki Wynik badania grupy krwi*: Data i godzina pobrania próbki: wykonującej badanie: potwierdzony (1) Data i godzina przyjęcia próbki do badań: niepotwierdzony (2) Nr badania Nazwa jednostki kierującej na badanie: Data badania Dane pacjenta: Nazwisko i imię: ................................................................................... Numer PESEL**: ................................................................ Data urodzenia: ........................ Płeć*: MĘŻCZYZNA KOBIETA Jeżeli pacjent NN – numer księgi głównej lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny (ID): .................................................................................. Grupa krwi pacjenta: Przeciwciała odpornościowe: Uwagi: Badanie wykonano metodą***: Wykonał****: Autoryzował****: Data i godzina wydruku: ..................... (1) Wynik badania grupy krwi potwierdzony – wydany na podstawie wykonania dwóch oznaczeń z dwóch próbek krwi pobranych od tego samego pacjenta w różnym czasie. (2) Wynik badania grupy krwi niepotwierdzony – wydany na podstawie wykonania jednego oznaczenia. * Właściwe zaznaczyć X. ** W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.  *** Propozycje zapisu: Badanie wykonano metodą: - automatyczną (producent analizatora)............  ABO i RhD  PTA - półautomatyczną (producent analizatora).........  ABO  RhD  PTA - manualną: • szkiełkową:  ABO  RhD • probówkową:  ABO  RhD  PTA • mikrokolumnową:  ABO i RhD  PTA **** Oznaczenie osoby zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.  WZÓR ZAMÓWIENIE NA KREW I JEJ SKŁADNIKI DO PILNEGO PRZETOCZENIA Data wystawienia zlecenia: .............................. Podmiot leczniczy: Jednostka lub komórka organizacyjna: PILNY Tryb zlecenia Do Banku Krwi ..................................... Nazwisko i imię pacjenta: ...................................................................... Numer PESEL: ..........................., data urodzenia: ................ Płeć*: □ K □ M W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: ....................................................... Jeżeli pacjent NN – numer księgi głównej: ..................................... lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny: .................................... Rozpoznanie: .............................................................................................. Grupa krwi: ................................................................................................ Przeciwciała odpornościowe: .................................................................... Biorca*: □ pierwszorazowy □ wielokrotny □ ciąże ...................... Data ostatniego przetoczenia: .................................................................... PROSZĘ O WYDANIE Specyficzne zalecenia**: ...................................................... Grupa krwi ABO RhD (słownie) Fenotyp krwinek czerwonych (jeżeli potrzeba) ................................................  WYPEŁNIA BANK KRWI Składniki krwi wydane dla pacjenta przez bank krwi: Grupa krwi i numer donacji: ............................................................ Grupa krwi i numer donacji: ............................................................ Grupa krwi i numer donacji: ............................................................ Grupa krwi i numer donacji: ............................................................. ............................................. * Właściwe zaznaczyć X. ** Składnik ubogoleukocytarny, napromieniowany itd. *** Oznaczenie zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.  WZÓR WYNIK PRÓBY ZGODNOŚCI Nazwa jednostki wykonującej badanie: Wynik próby zgodności: Data i godzina pobrania próbki: dd-mm-rrrr gg:mm Data i godzina przyjęcia próbki do badań: Ważny do Nr badania Nazwa jednostki kierującej na badanie: Data badania dd-mm-rrrr Dane pacjenta: Nazwisko i imię: .......................................................................................... Numer PESEL*: ......................................................... Data urodzenia: .......................................................... Płeć**: MĘŻCZYZNA KOBIETA Jeżeli pacjent NN – numer księgi głównej lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny (ID): ......................................................................................................... Grupa krwi pacjenta: Fenotyp: Przeciwciała odpornościowe: Uwagi: Dawcy: Podpisy lekarza/pielęgniarki odpowiedzialnych za przetoczenie:  grupa krwi nr donacji: fenotyp: wynik: grupa krwi nr donacji: fenotyp: wynik: grupa krwi nr donacji: fenotyp: wynik: Wykonał***: Autoryzował***: Badanie wykonano metodą****: Data i godzina wydruku: * W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL –nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. ** Właściwe zaznaczyć X. *** Oznaczenie osoby zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko. **** Propozycje zapisu: Badanie wykonano metodą: - automatyczną (producent analizatora)............  ABO i RhD  PTA - półautomatyczną (producent analizatora).........  ABO  RhD  PTA - manualną: • szkiełkową:  ABO  RhD • probówkową:  ABO  RhD  PTA • mikrokolumnową:  ABO i RhD  PTA  WZÓR ZGŁOSZENIE NIEPOŻĄDANEJ REAKCJI LUB ZDARZENIA Oznaczenie podmiotu leczniczego (zawierające nazwę albo firmę i adres) ZGŁOSZENIE NIEPOŻĄDANEJ REAKCJI POPRZETOCZENIOWEJ LUB ZDARZENIA do ............................... Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w .............................. gdzie* □ sala operacyjna □ OAiIT □ oddział ............... Przetoczenie □ inne.................... kiedy* □ w godzinach pracy regulaminowej □ dyżur □ sobota i święto Nazwisko i imię pacjenta: Płeć*: □ K □ M data urodzenia/numer PESEL**: ................................................ numer księgi głównej: ................................. .................................. W przypadku pacjenta NN: Płeć*: □ K □ M numer księgi głównej: ........................... ........................... niepowtarzalny numer identyfikacyjny pacjenta: ...................................................  Rozpoznanie: Grupa krwi pacjenta: ............................................................................................ Hb: ........... (przed przetoczeniem) .......... (po przetoczeniu) ........ Liczba płytek: ................................ przeciwciała: ............................................ .............................. (przed przetoczeniem) .............................. (po przetoczeniu) Data i godzina rozpoczęcia Grupa krwi: ........., przetoczona objętość: ........... ml przetoczenia: numer donacji (składnika krwi): / / godz. .................................................................. data pobrania: / / Data i godzina zakończenia data ważności: / / przetoczenia: / / godz. czas wystąpienia reakcji*: □ podczas przetoczenia .............. min ................ godzina □ po zakończeniu przetoczenia ...... min ....... godzin Przetaczane składniki*: ..... dni Preparatyka*: □ KPK □ KKCz □ KKP □ FFP □ KG □ inne (jakie) □ z krwi pełnej □ afereza □ ubogoleukocytarne □ napromieniowane □ inne............................................... Próba zgodności serologicznej wykonana w: ............................................................................................................................................... Wynik: ............................................................................................................................................... Objawy kliniczne/Biologiczne oznaki reakcji niepożądanej* przed po ciepłota ...... ......... RR ... .......... tętno .......... .......... niewydolność krążenia .......... .......... hemoglobinuria .......... .......... inne .......... □ niepokój □ bóle w Wyniki: □ dreszcze okolicy bilirubina □ świąd lędźwiowej ............... □ wysypka □ bóle w LDH......... □ zaczerwienienie okolicy Haptoglobina □ mdłości lub klatki ....................... wymioty piersiowej Gazometria: □ niewydolność □ bóle pO nerek brzucha ....................... □ żółtaczka □ duszność pCO □ inne ............... □ wstrząs ....................... □ utrata świadomo- ści  Zastosowane leczenie*: □ tlenoterapia □ intubacja Opis: Nasilenie powikłania* □ 0. brak □ 1. natychmiastowe, niezagrażające życiu □ 2. natychmiastowe, zagrażające życiu □ 3. długotrwała choroba □ 4. zgon Płuca: osłuchowo ....................... ....................... ....................... ....................... RTG klatki piersiowej ....................... ....................... ....................... BNP............ CRP............ inne Inne ważne informacje kliniczne stan pacjenta przed przetoczeniem*: □ ciężki □ dość dobry operacja: □ tak, kiedy .............................. ............................................ □ nie □ inne (podać jakie)..................... ............................................. .................................... Przetoczono nieprawidłowy składnik*: □ TAK □ NIE Gdzie wystąpił błąd: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Czy pacjent był poprzednio leczony składnikami krwi*: □ TAK □ NIE Podać nazwę i ilość składnika krwi oraz datę ostatniego przetoczenia: ...............................................................................................................................................  Czy podczas poprzednich przetoczeń obserwowano niepożądane reakcje*: □ TAK □ NIE W celu wyjaśnienia przyczyny przesyłamy resztki przetoczonej krwi lub jej składnika, numer donacji (składnika krwi) .................................., zestaw do przetaczania, próbkę krwi pacjenta, z której wykonano badania serologiczne przed przetoczeniem, próbki pobrane po przetoczeniu w ilości 5 ml na skrzep i 5 ml na antykoagulant oraz próbki krwi dawców z pracowni immunologii transfuzjologicznej. Próbki do badań bakteriologicznych przesłano do ............................................................................................ Data i godzina pobrania krwi: / / godz. Czytelny podpis osoby pobierającej próbki krwi: ................................................................. ......................................................................... ..............................................................  WYPEŁNIA TYLKO CENTRUM KRWIODAWSTWA I KRWIOLECZNICTWA Nazwa Centrum: ....................................................................................................................... Ocena związku z przetoczeniem (przyczynowość)* □ trudno ocenić (TO) □ wykluczona lub mało prawdopodobna (0) □ możliwa (1) □ prawdopodobna (2) □ pewna (3) Wnioski lub stwierdzone zespoły* □ hemoliza – niezgodność w ABO □ hemoliza – obecność odpornościowych przeciwciał □ poprzetoczeniowa skaza małopłytkowa □ alergia □ wstrząs anafilaktyczny □ TRALI □ duszność poprzetoczeniowa (TAD) □ zakażenie: ○ bakteryjne (szczep)...... ................... ○ HIV ○ HBV ○ HCV ○ CMV □ uodpornienie antygenami, swoistość przeciwciał ○ krwinek czerwonych............................................................ ○ HLA ..................................................................................... ○ HPA ..................................................................................... ○ granulocytów ....................................................................... ○ IgA □ inne ○ niehemolityczny odczyn gorączkowy ○ choroba potransfuzyjna przeszczep przeciwko biorcy ○ obrzęk płuc (niewydolność krążenia, przeciążenie krążenia) ○ hemosyderoza ○ inne niewyszczególnione Data wypełnienia: Wypełnił: .................................................................................................. * Właściwe zaznaczyć X lub wypełnić. ** W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL–nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. *** Oznaczenie zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.  WZÓR ZAMÓWIENIE ZBIORCZE NA KREW LUB JEJ SKŁADNIKI Podmiot zamawiający Data wystawienia zamówienia .......................... ...................................... ZAMÓWIENIE ZBIORCZE NA KREW LUB JEJ SKŁADNIKI numer .......... Lp. Rodzaj składnika Grupa krwi Liczba jednostek lub opakowań Oznaczenie* i podpis osoby zamawiającej: ................................................ * Oznaczenie zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.  WZÓR ZAŚWIADCZENIE UPOWAŻNIAJĄCE DO SAMODZIELNEGO WYKONYWANIA BADAŃ IMMUNOHEMATOLOGICZNYCH ORAZ AUTORYZACJI WYNIKÓW DLA DIAGNOSTY LABORATORYJNEGO I LEKARZA ORAZ ZAŚWIADCZENIE UPOWAŻNIAJĄCE DO SAMODZIELNEGO WYKONYWANIA BADAŃ IMMUNOHEMATOLOGICZNYCH DLA TECHNIKA ANALITYKI MEDYCZNEJ 1. Wzór zaświadczeń o odbytym szkoleniu dla diagnosty laboratoryjnego i lekarza Data: ............ ....................................... nazwa jednostki przeprowadzającej szkolenie ZAŚWIADCZENIE Pan/Pani ..................................... , nr PESEL ................................ , diagnosta (tytuł, imię i nazwisko) laboratoryjny/lekarz*, nr PWZDL/nr PWZL* .................... , odbyła/odbył* szkolenie podstawowe w zakresie immunologii transfuzjologicznej przeprowadzone w terminie od ............ do ............ , zakończone pozytywnym wynikiem egzaminu z wiedzy teoretycznej i egzaminu praktycznego. ................................................... jest upoważniona/upoważniony* do samodzielnego (tytuł, imię i nazwisko) wykonywania badań w zakresie immunologii transfuzjologicznej oraz do autoryzowania wyników. ..............................................  2. Wzór zaświadczenia o odbytym szkoleniu dla technika analityki medycznej Data: ............ ....................................... nazwa jednostki przeprowadzającej szkolenie ZAŚWIADCZENIE Pan/Pani* ....................................... , nr PESEL ....................... , technik analityki, (tytuł, imię i nazwisko) odbyła/odbył* szkolenie podstawowe w zakresie immunologii transfuzjologicznej przeprowadzone w terminie od ............ do ........... , zakończone pozytywnym wynikiem egzaminu z wiedzy teoretycznej i pozytywnym wynikiem egzaminu praktycznego. Technik analityki medycznej ................................... jest upoważniona/upoważniony* (tytuł, imię i nazwisko) do samodzielnego wykonywania badań w zakresie immunologii transfuzjologicznej. .............................................. * Niewłaściwe skreślić. ** Oznaczenie zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.  WZÓR KSIĄŻKA BADAŃ GRUP KRWI Strona 1 Strona 2 * Oznaczenie osoby zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.  WZÓR KSIĄŻKA PRÓB ZGODNOŚCI Strona 1 Strona 2 * Oznaczenie osoby zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.  WZÓR ZLECENIE NA KONSULTACYJNE BADANIE IMMUNOHEMATOLOGICZNE Data wystawienia zlecenia: ........................ Oznaczenie podmiotu z jednostką lub komórką organizacyjną: Tryb wykonania badania*: □ NORMALNY □ PILNY Do Pracowni Konsultacyjnej Immunologii Krwinek Czerwonych Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w ......................................................... Nazwisko i imię pacjenta: ............................................................ Numer PESEL: .................................................................. Płeć*: □ K □ M W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: ....................................... Data urodzenia: ........................................ Jeżeli pacjent NN – numer księgi głównej: ......................... lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny: .......................................................................................... Rodzaj badania*: □ Oznaczenie grupy krwi układu ABO i RhD □ Identyfikacja przeciwciał □ Diagnostyka niedokrwistości autoimmunohemolitycznej (NAIH) □ Diagnostyka choroby hemolitycznej noworodka □ Badanie w kierunku konfliktu matczyno-płodowego □ Kwalifikacja do podania immunoglobuliny anty-RhD □ Badanie u biorcy/dawcy przed przeszczepieniem/ po przeszczepieniu KK □ Analiza serologiczna niepożądanego zdarzenia lub niepożądanej reakcji poprzetoczeniowej □ Inne: ................................................................................................ Rozpoznanie jednostki chorobowej: ............................................................... Wyniki badań laboratoryjnych**: RBC ...... Hb ......... Ht ...... Retykulocyty ......... Haptoglobina .............. Bilirubina ............... Inne .......................... Potencjalne przyczyny alloimmunizacji*: □ Ciąże – jeżeli aktualne: która .......................... , tydzień ................................. □ Podanie immunoglobuliny anty-RhD – data podania: .............................................. □ Biorca wielokrotny – data ostatniego przetoczenia: .............................................. □ Leki zawierające przeciwciała monoklonalne, jakie: ............... , kiedy: ..................  □ Przeszczepienie KK – data przeszczepienia: ..................... , grupa krwi biorcy przed przeszczepieniem KK: .................. , grupa krwi dawcy KK: ................................. □ Inne istotne: .......................................................................................... Rodzaj materiału do badania*: □ krew żylna na skrzep/EDTA □ krew tętnicza na skrzep/EDTA Data i godzina wystawienia zlecenia: Data i godzina pobrania próbki krwi: / / godz. / / godz. Oznaczenie*** i podpis lekarza zlecającego badanie: Oznaczenie*** i podpis osoby pobierającej: Data i godzina przyjęcia próbki do badania: / / godz. * Właściwe zaznaczyć X. ** W przypadku pacjentów kierowanych na badania konsultacyjne po raz pierwszy dołączyć szczegółowy protokół badania serologicznego. *** Oznaczenie osoby zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.  WZÓR ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ IMMUNOHEMATOLOGICZNYCH KWALIFIKUJĄCYCH DO PODANIA IMMUNOGLOBULINY ANTY-D W RAMACH PROFILAKTYKI KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO RhD Data wystawienia zlecenia: ........................ Tryb wykonania badania*: Podmiot leczniczy: Jednostka lub komórka organizacyjna: □ NORMALNY □ PILNY Do Pracowni Immunologii Transfuzjologicznej w .............................................. Nazwisko i imię ciężarnej/matki: .............................................. Numer PESEL: ................................................................... W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: ....................................... Data urodzenia: ................................. Jeżeli kobieta NN – numer księgi głównej: ..................... lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny: .................................................................. Noworodek*: □ syn □ córka Data urodzenia: ......................................................................................... Rodzaj materiału do badania*: □ krew żylna na skrzep/EDTA □ krew tętnicza na skrzep/EDTA □ krew pępowinowa na skrzep/EDTA Data i godzina wystawienia zlecenia: Data i godzina pobrania próbki krwi matki: Data i godzina pobrania próbki krwi dziecka: / / godz. / / godz. / / godz. Oznaczenie** i podpis lekarza zlecającego badanie: Oznaczenie** i podpis osoby pobierającej krew matki: Oznaczenie** i podpis osoby pobierającej krew dziecka:  Data i godzina przyjęcia próbek do badania: / / godz. * Właściwe zaznaczyć X. ** Oznaczenie zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.  WZÓR WYNIK BADAŃ IMMUNOHEMATOLOGICZNYCH KWALIFIKUJĄCYCH DO PODANIA IMMUNOGLOBULINY ANTY-D Nazwa jednostki wykonującej badanie: Data i godzina pobrania próbki: / / godz. Wynik badań immunohematologicznych kwalifikujących do podania immunoglobuliny Data i godzina przyjęcia próbki do anty-D badań: / / godz. Nazwa jednostki kierującej na badanie: Nr badania Data badania / / Nazwisko i imię matki: ................................................................................................................. Numer PESEL: ............................................................................................................................. Data urodzenia (jeżeli kobieta nie posiada numeru PESEL): ...................................................... Nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość kobiety nieposiadającej numeru PESEL: ................................................................................................................ Jeżeli pacjentka NN– numer księgi głównej lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny ID: ..................................................................  Grupa krwi ABO i RhD: ..................................................... Przeciwciała anty-D: .......................................................... Noworodek*: syn córka Data i godzina urodzenia: / / godz. Grupa krwi ABO i RhD: ................................................... ciąża mnoga (w przypadku noworodka urodzonego z ciąży mnogiej cyfry wskazujące na kolejność urodzenia)** Noworodek 1: ........... Grupa krwi ABO i RhD: .............................................. Noworodek 2: ........... Grupa krwi ABO i RhD: .............................................. Badanie wykonano metodą***: Wykonał****: Autoryzował****: Kwalifikacja do podania immunoglobuliny anty-D*: TAK NIE * Właściwe zaznaczyć X. ** Zaznaczyć, jeżeli dotyczy. *** Propozycje zapisu: Badanie wykonano metodą: - automatyczną (producent analizatora)............  ABO i RhD  PTA - półautomatyczną (producent analizatora).........  ABO  RhD  PTA - manualną: • szkiełkową:  ABO  RhD • probówkową:  ABO  RhD  PTA • mikrokolumnową:  ABO i RhD  PTA **** Oznaczenie osoby zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.