Załącznik

 WZÓR Łączne sprawozdanie finansowe komitetu wyborczego, który zarejestrował kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta oraz listę kandydatów na radnych Komitet wyborczy Organ wyborczy, któremu jest przedkładane łączne sprawozdanie  Informacje ogólne Wyszczególnienie Przychody komitetu wyborczego (suma 17+22) Kwota w zł 16. Środki pieniężne gromadzone na rachunku bankowym komitetu 17. wyborczego (suma 18+19+20+21) – pochodzące z wpłat od osób fizycznych – pochodzące z kredytów 18. 19. – pochodzące z funduszu(-szy) wyborczego(-czych) – odsetki od środków na rachunku bankowym Wartość innych przychodów* Wydatki lub koszty komitetu wyborczego (suma 24+31+52+53) Koszty administracyjne (suma 25+26+27+28+29+30) – wynajem powierzchni biurowej 20. 21. 22. 23. 24. 25. – energia elektryczna i inne media w lokalach 26. wykorzystywanych przez komitet wyborczy* – usługi teleinformatyczne* 27. – utworzenie stron(y) internetowych(-wej) komitetu wyborczego – administrowanie i prowadzenie internetowych(-wej) komitetu wyborczego 28. stron(y) 29. – utrzymanie domeny(-men), na której(-rych) umieszczono 30. stronę(-ny) internetową(-we) komitetu wyborczego  Koszty usług obcych (suma 32+33+34+35+36+37+38+39+40 31. +41+42+43+47+48+49+50+51) – przygotowanie i zamieszczenie ogłoszeń oraz artykułów 32. sponsorowanych w dziennikach i czasopismach – przygotowanie i wykonanie (w tym prace koncepcyjne 33. i projektowe) radiowych ogłoszeń, spotów, audycji itp. – emisja radiowych ogłoszeń, spotów, audycji itp. 34. – przygotowanie i wykonanie (w tym prace koncepcyjne 35. i projektowe) telewizyjnych ogłoszeń, filmów, spotów, audycji itp. – emisja telewizyjnych ogłoszeń, filmów, spotów, audycji 36. itp. – przygotowanie i wykonanie (w tym prace koncepcyjne 37. i projektowe) plakatów, ulotek, bilbordów itp. – usługa dystrybucji i ekspozycji plakatów, ulotek, 38. bilbordów itp. – przygotowanie i wykonanie (w tym prace koncepcyjne 39. i projektowe) ogłoszeń, filmów, spotów, audycji itp., publikowanych w Internecie – publikacja w Internecie ogłoszeń, filmów, spotów, 40. audycji itp. – przygotowanie i wykonanie (w tym prace koncepcyjne 41. i projektowe) innych materiałów wykorzystywanych w agitacji wyborczej (plakietki, koszulki, smycze, chorągiewki, czapeczki, długopisy itp.) – usługa dystrybucji innych materiałów wykorzystywanych 42. w agitacji wyborczej (plakietki, koszulki, smycze, chorągiewki, czapeczki, długopisy itp.) – spotkania wyborcze (suma 44+45+46) 43.  – wynajęcie sal, innych pomieszczeń lub powierzchni 44. – wynajęcie, zakup, transport, montaż, obsługa 45. sprzętu, w tym urządzeń telekomunikacyjnych i audiowizualnych* – transport uczestników 46. – wynajęcie sal, innych pomieszczeń lub powierzchni na 47. cele inne niż spotkania wyborcze* – wynajęcie, zakup, transport, montaż, obsługa sprzętu, 48. w tym urządzeń telekomunikacyjnych i audiowizualnych na cele inne niż spotkania wyborcze* – podróże 49. – noclegi 50. – pozostałe koszty poniesione na usługi obce* 51. Wynagrodzenia i składki na ubezpieczenie społeczne (w tym 52. z tytułu umowy o dzieło lub zlecenie) nieujęte w pozycjach 24 i 31 Pozostałe wydatki lub koszty* 53. Wysokość nadwyżki, o której mowa w art. 138 § 1–3 ustawy 54. z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy Informacje szczegółowe 55. Nr rachunku bankowego, na którym są gromadzone środki finansowe komitetu wyborczego Wyszczególnienie Kwota w zł Wpłaty ogółem 56.  57. Data pierwszej wpłaty (dd.mm.rrrr) 58. Data ostatniej wpłaty (dd.mm.rrrr) Wypłaty ogółem 60. Data pierwszej wypłaty (dd.mm.rrrr) 61. Data ostatniej wypłaty (dd.mm.rrrr) Stan środków pieniężnych komitetu wyborczego Wpłaty przyjęte i niezwrócone* 59. 62. 63. Wpłaty przyjęte i niezwrócone, dokonane w inny sposób niż 64. czekiem rozrachunkowym, przelewem lub kartą płatniczą* Kredyty bankowe* Środki pieniężne pochodzące z funduszy wyborczych* Zobowiązania niespłacone na ostatni dzień 65. 66. okresu 67. sprawozdawczego, inne niż z tytułu kredytu, z podaniem wysokości zobowiązania pozostałego do spłaty* Pozostałe tytuły, niewymienione w pozycjach 63–66, wraz ze świadczeniami nieodpłatnymi, w tym 68. świadczeniami wymienionymi w art. 132 § 5 oraz art. 133 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy* 69. Miejscowość 70. Data (dd.mm.rrrr) 71. Podpis pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego Należy podać sumę kwot z wykazu szczegółowych przychodów, wydatków i zobowiązań finansowych  Wykazy szczegółowych przychodów, wydatków i zobowiązań finansowych 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3.  1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3.  1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3.  WYKAZ RODZAJÓW DOKUMENTÓW, JAKIE NALEŻY ZAŁĄCZYĆ DO ŁĄCZNEGO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO KOMITETU WYBORCZEGO, KTÓRY ZAREJESTROWAŁ KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA ORAZ LISTĘ KANDYDATÓW NA RADNYCH Dokumenty, jakie należy załączyć do łącznego sprawozdania finansowego komitetu wyborczego, który zarejestrował kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta oraz listę kandydatów na radnych, o źródłach pozyskanych funduszy oraz poniesionych wydatkach na cele wyborcze, zwanego dalej „łącznym sprawozdaniem”: 1) sprawozdanie biegłego rewidenta, jeżeli łączne sprawozdanie jest przedkładane Państwowej Komisji Wyborczej, chyba że zachodzą przesłanki wyłączające obowiązek sporządzenia sprawozdania biegłego rewidenta, o których mowa w art. 142 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 2408), zwanej dalej „Kodeksem”; 2) rejestry, o których mowa w art. 140 § 1 Kodeksu: a) rejestr kredytów zaciągniętych przez komitet wyborczy, b) rejestr wpłat od osób fizycznych na rzecz komitetu wyborczego o wartości przekraczającej łącznie od jednej osoby fizycznej kwotę minimalnego wynagrodzenia za pracę; 3) dokumenty umożliwiające weryfikację informacji podanych w łącznym sprawozdaniu, uporządkowane chronologicznie, począwszy od najwcześniejszego zdarzenia gospodarczego: a) historię rachunku bankowego, na którym są gromadzone środki finansowe komitetu wyborczego, b) protokoły komisyjnej wyceny usług świadczonych nieodpłatnie na rzecz komitetu wyborczego, w tym dokumenty potwierdzające przyjęcie świadczeń niepieniężnych, o których mowa w art. 132 § 5 i art. 133 Kodeksu (w przy- padku przyjęcia nieodpłatnego świadczenia usługi), w szczególności wykazy zawierające opis świadczenia i dane świadczącego lub umowy ze świadczącymi (w tym umowy użyczenia) oraz ich oświadczenia (w tym potwierdzające zgodę na eksponowanie materiałów wyborczych), c) umowy, faktury, rachunki i inne dokumenty dotyczące kosztów i wydatków komitetu wyborczego, d) pokwitowania odbioru materiałów wyborczych przez komitet wyborczy, e) umowę rachunku bankowego, na którym są gromadzone środki finansowe komitetu wyborczego, f) umowy kredytu, g) umowy poręczenia kredytu, h) inne dokumenty umożliwiające weryfikację informacji podanych w łącznym sprawozdaniu.