Załącznik

 WZÓR WNIOSEK o zaliczenie modułów kształcenia, wybranych jednostek modułowych, szkolenia praktycznego specjalizacji lub kursu kwalifikacyjnego .............................................................................................................................................................. Nazwa i adres organizatora kształcenia podyplomowego .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Część A (wypełnia wnioskodawca) 1. Imię (imiona) i nazwisko ......................................................................................................................................................... 2. Tytuł zawodowy pielęgniarka/pielęgniarz położna/położny 3. Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego .......................... wydane przez ....................................................................................................... 4. Numer zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu 5. Przebieg pracy zawodowej (w okresie ostatnich 5 lat) Lp. Nazwa zakładu pracy, adres Okres zatrudnienia Miejsce pracy (oddział, poradnia, inne) 6. Posiadany tytuł specjalisty Nazwa organizatora Lp. Dziedzina specjalizacji kształcenia Numer oraz data i miejsce wydania dyplomu Data zakończenia specjalizacji  7. Ukończone kursy kwalifikacyjne Numer oraz data Nazwa kursu Lp. i miejsce wydania kwalifikacyjnego zaświadczenia 8. Ukończone kursy specjalistyczne Numer oraz data Nazwa kursu Lp. i miejsce wydania specjalistycznego zaświadczenia 9. Ukończone studia podyplomowe Lp. Nazwa studiów podyplomowych 10. Wnioskowany obszar do zaliczenia Data zakończenia Nazwa organizatora kursu kształcenia kwalifikacyjnego Data zakończenia Nazwa organizatora kursu kształcenia specjalistycznego Data i miejsce wydania Nazwa uczelni świadectwa Nazwa modułu, Podstawa zaliczenia jednostki modułowej / Lp. Obszar do zaliczenia Moduły lub jednostki modułowe Szkolenie praktyczne ...................................................................... (ukończone kursy / nazwa placówek zatrudnienie) stażowych ..........................................................  Część B (wypełnia organizator kształcenia) Nazwa modułu Obszar do zaliczenia Merytoryczna opinia Decyzja organizatora kierownika kształcenia lub jednostki modułowej potwierdzona potwierdzona Moduły kształcenia lub jednostki modułowe Szkolenie praktyczne (nazwa placówki) Uzasadnienie rozstrzygnięcia: podpisem podpisem ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................... ...................................................................................  WZÓR  Opis 1. Dyplom uzyskania tytułu specjalisty zawiera: 1) elementy zabezpieczające przed fałszerstwem w przypadku podłoża: a) papier niewykazujący luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym, b) papier uczulony na działanie odczynników chemicznych (zabezpieczony chemicznie), c) znak wodny dwutonowy, d) włókna zabezpieczające widoczne wyłącznie w świetle widzialnym oraz aktywne w promieniowaniu ultrafioletowym, e) losowo rozmieszczone drobiny niewidoczne w świetle widzialnym i wykazujące luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym typu „gwiezdny pył”; 2) elementy zabezpieczające przed fałszerstwem w przypadku druku: a) druk offsetowy, b) dwukolorowe linie giloszowe wykonane w technice druku irysowego z efektem tła reliefowego, c) mikrodruki, d) element graficzny wykonany farbą ultrafioletowym, e) nadruk wykonany farbą irydyscentną; 3) pozostałe zabezpieczenia – numeracja w promieniowaniu ultrafioletowym. aktywną wyłącznie w promieniowaniu typograficzna wykonana farbą aktywną 2. Blankiet wzoru dyplomu jest wykonany na podłożu papierowym w formacie A4, o gramaturze 120 g/m.  WZÓR Zaświadczenie nr ....... Pani/Pan .................................................................................................................................. data urodzenia ......................................................................................................................... posiadająca/posiadający prawo wykonywania zawodu o numerze zaświadczenia ................................................................................................................................................. po zrealizowaniu kształcenia w okresie od .................................. do ..................................... i złożeniu egzaminu w dniu ............................................................................... przed komisją egzaminacyjną w trybie określonym w § 26 i § 27 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 stycznia 2026 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz. U. poz. 57) ukończyła/ukończył kurs kwalifikacyjny w dziedzinie ............................................................................................................................ ................................................................................................................................................. zorganizowany przez .............................................................................................................. (nazwa organizatora kształcenia podyplomowego) ................................................................................................................................................. ...................................................................... ........................................................................ (miejscowość, data) (podpis organizatora kształcenia podyplomowego)  WZÓR Zaświadczenie nr ....... Pani/Pan .................................................................................................................................. data urodzenia ......................................................................................................................... posiadająca/posiadający prawo wykonywania zawodu o numerze zaświadczenia ................................................................................................................................................. po zrealizowaniu kształcenia w okresie od ............................... do ........................................ i złożeniu egzaminu w dniu ............................................................................. przed komisją egzaminacyjną w trybie określonym w § 32 i § 33 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 stycznia 2026 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz. U. poz. 57) ukończyła/ukończył kurs specjalistyczny ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. zorganizowany przez .............................................................................................................. (nazwa organizatora kształcenia podyplomowego) ................................................................................................................................................. ...................................................................... ........................................................................ (miejscowość, data) (podpis organizatora kształcenia podyplomowego)  WZÓR Zaświadczenie Pani/Pan .................................................................................................................................. data urodzenia ......................................................................................................................... posiadająca/posiadający prawo wykonywania zawodu o numerze zaświadczenia ................................................................................................................................................. ukończyła/ukończył przeprowadzony w okresie od ................................. do .......................... w łącznym wymiarze ................................... godzin kurs dokształcający w zakresie ............................................................................................................................... ................................................................................................................................................. zorganizowany przez .............................................................................................................. (nazwa organizatora kształcenia podyplomowego) ................................................................................................................................................. ...................................................................... ........................................................................ (miejscowość, data) (podpis organizatora kształcenia podyplomowego)