Załącznik

WZÓR Formularz zgłoszenia kandydata na członka komisji egzaminacyjnej II stopnia przy Ministrze Sprawiedliwości do rozpatrywania odwołań od wyników egzaminu komorniczego Nazwisko ............................................................. Imiona ........................................................................................................ Data urodzenia .......................................................................................................................................................................... Stanowisko służbowe ................................................................................................................................................................ Pełniona funkcja ........................................................................................................................................................................ Stopień lub tytuł naukowy ......................................................................................................................................................... Miejsce zatrudnienia ................................................................................................................................................................. Doświadczenie zawodowe (wskazanie co najmniej pięcioletniego stażu na stanowisku komornika sądowego): ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... Doświadczenie w pracy dydaktycznej: ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... Dorobek naukowy: ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... Oświadczenie o niekaralności dyscyplinarnej w ciągu ostatnich pięciu lat oraz o nietoczeniu się postępowania dyscyplinar- nego: ................................................................................................................................................................................................... Adres do korespondencji ........................................................................................................................................................... Numer telefonu ......................................................................................................................................................................... E-mail ........................................................................................................................................................................................ Wyrażam zgodę na powołanie do komisji egzaminacyjnej II stopnia przy Ministrze Sprawiedliwości do rozpatrywania odwołań od wyników egzaminu komorniczego ..................................................................................................................