Załącznik

 WZÓR WNIOSEK O WYPŁATĘ GRATYFIKACJI URLOPOWEJ 1. Wnoszę o wypłacenie gratyfikacji urlopowej przysługującej mi za rok ............. i oświadczam, jaki jest mój stan rodzinny: Lp. Imię i nazwisko Członek rodziny Data urodzenia Informacje o dzieciach: stan cywilny, szkoła, niezdolność do pracy lub samodzielnej egzystencji wnioskujący × × małżonek × × dziecko na utrzymaniu dziecko na utrzymaniu dziecko na utrzymaniu 2. Oświadczam, że drugi rodzic dziecka, będący funkcjonariuszem Służby Ochrony Państwa, nie otrzymał gratyfikacji urlopowej w danym roku na dziecko wskazane w oświadczeniu. 3. Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, co potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem zwrotu nienależnie pobranej gratyfikacji urlopowej. 4. Informacje z załączonych do wniosku dowodów potwierdzających dokonanie opłaty lub przedpłaty na odpłatną formę wypoczynku: wnioskującego / małżonka / dziecka pozostającego na utrzymaniu*: a) .................................................................................................................................. b) .................................................................................................................................. c) ..................................................................................................................................