Załącznik

 WZÓR FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY    WZÓR ZAŚWIADCZENIA ADR ORAZ SPOSÓB JEGO WYPEŁNIANIA I. WZÓR ZAŚWIADCZENIA ADR strona 1 strona 2 Opis zaświadczenia ADR: 1) blankiet wykonany z tworzywa sztucznego, o wymiarach zgodnych z ISO 7810:2003 ID-1, niewykazujący lumine- scencji w promieniowaniu ultrafioletowym, poddruk wypełniający całą powierzchnię blankietu; 2) zabezpieczenia blankietu: a) linie giloszowe, b) druk irysowy, c) nadruk wykonany farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym, d) mikrodruki, e) element wykonany farbą optycznie zmienną, f) tłoczenia na powierzchni blankietu, g) w obrębie zdjęcia znajduje się lub jest umieszczony hologram transparentny; h) oznaczenie indywidualne, unikatowe dla każdego dokumentu; oznaczenie indywidualne składa się z 2 liter i 6 cyfr, litery oddzielone są od cyfr pojedynczą spacją.  II. SPOSÓB WYPEŁNIANIA ZAŚWIADCZENIA ADR Zaświadczenie ADR wypełnia się w następujący sposób: 1) pod znakiem „PL” umieszcza się w strukturze blankietu kolorową fotografię kierowcy wraz z zintegrowanym nume- rem PESEL, a w przypadku gdy numer PESEL nie został nadany – z datą urodzenia kierowcy; 2) w odpowiednich punktach zamieszcza się następujące dane: 1. serię i numer (niepowtarzalny i ciągły) zaświadczenia 2. nazwisko kierowcy 3. imię (imiona) kierowcy 4. datę urodzenia kierowcy w formacie „dd/mm/rrrr” 5. obywatelstwo kierowcy 6. wzór podpisu kierowcy 7. organ wydający zaświadczenie 8. w miejscu oznaczonym „*” – termin ważności zaświadczenia w formacie „dd/mm/rrrr” 9. klasę (klasy) lub numer (numery) UN wg ADR 10. klasę (klasy) lub numer (numery) UN wg ADR; 3) w języku polskim, czcionką zapewniającą dobrą czytelność wpisów, trwale umieszczoną w strukturze blankietu.