Załącznik

 WZÓR WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ 1. Nazwa podmiotu / imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej, siedziba, adres* ........................................................... .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. 2. Numer w rejestrze przedsiębiorców albo w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej albo wskaza­ nie dokumentu określającego status prawny podmiotu ........................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. 3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ................................................................................................................................ 4. Numer identyfikacyjny REGON .......................................................................................................................................... 5. Numer PESEL (w przypadku osoby fizycznej) ................................................................................................................... 6. Nazwa, adres i typ domu pomocy społecznej ....................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. 7. Liczba miejsc przeznaczonych dla mieszkańców domu ...................................................................................................... 8. Struktura zatrudnienia i zakres świadczonych usług przez poszczególne grupy personelu ................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. ..................................................................... ....................................................................... Załączniki: 1) ........................................................................................ 4) ........................................................................................ 2) ........................................................................................ 5) ........................................................................................ 3) ........................................................................................ 6) ........................................................................................