Załącznik

 WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA PRZYSŁUGUJĄCE WETERANOWI POSZKODOWANEMU-FUNKCJONARIUSZOWI DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ, O KTÓRYCH MOWA W ART. 11A, ART. 24B, ART. 24C, ART. 44 UST. 1C, ART. 46 UST. 1 PKT 8, ART. 47 UST. 2A I 2B ORAZ ART. 57 UST. 2 PKT 13 USTAWY Z DNIA 27 SIERPNIA 2004 R. O ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH Dokument potwierdzający uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzysta- nia ze świadczeń opieki zdrowotnej w postaci karty wykonanej z PVC, w formacie według standardu ISO 7810 ID-1: 53,98 × 85,6 × 0,76 mm. Awers dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej: 1. Tło w kolorze zielono-żółtym cieniowanym. 2. W lewym górnym rogu wizerunek orła według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej, w kolorze druku. 3. Napisy w kolorze czarnym: − po prawej stronie wizerunku orła „RZECZPOSPOLITA POLSKA”, poniżej „MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI”, − centralnie „DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY UPRAWNIENIA PRZYSŁUGUJĄCE WETERANOWI POSZKODOWANEMU-FUNKCJONARIUSZOWI DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDRO- WOTNEJ”, − poniżej po lewej stronie miejsce na wpisanie nazwiska, a po prawej stronie „SERIA” i „NR” dokumentu oraz miejsce na wpisanie serii i numeru, poniżej po lewej stronie „NAZWISKO”, poniżej po lewej stronie miejsce na wpisanie imienia, poniżej „IMIĘ”, − poniżej po lewej stronie „Nr PESEL” oraz miejsce na wpisanie numeru PESEL. Rewers dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej: 1. Tło w kolorze zielono-żółtym cieniowanym. 2. Napisy w kolorze czarnym: − w górnej części „Uprawnia weterana poszkodowanego-funkcjonariusza do korzystania ze świadczeń opieki zdro- wotnej w zakresie określonym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finanso- wanych ze środków publicznych.”, − poniżej „Wysokość uszczerbku na zdrowiu doznanego wskutek wypadku pozostającego w związku z działaniami poza granicami państwa lub choroby nabytej podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych w ra- mach działań poza granicami państwa, z tytułu których przyznano świadczenia odszkodowawcze, wynosi:”, miejsce na wpisanie wysokości procentowego uszczerbku na zdrowiu oraz „%.”, − w dolnej części po lewej stronie „Organ wydający:”, − poniżej „MINISTER SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI”, − poniżej po lewej stronie „Data wydania:”, miejsce na wpisanie daty wydania oraz „r.”.  Wzór graficzny str. 1 str. 2