Załącznik

 E-mail służbowy Data wystawienia Faks służbowy REGON Miesiąc, za który jest wystawiane zestawienie Telefon służbowy WZÓR Nr dokumentu Miejscowość UNIESZKODLIWIENIE LUB Wojewódzki inspektor ochrony środowiska właściwy ze względu na miejsce wytworzenia zakaźnych odpadów medycznych lub Wytwórca zakaźnych odpadów medycznych lub zakaźnych odpadów MEDYCZNYCH ZAKAŹNYCH ODPADÓW WETERYNARYJNYCH Gmina zakaźnych odpadów weterynaryjnych POTWIERDZAJĄCY ODPADÓW Adres wytwórcy odpadów weterynaryjnych ZAKAŹNYCH DOKUMENT Województwo E-mail służbowy Kod pocztowy Faks służbowy Kod pocztowy REGON REGON Telefon służbowy Nr lokalu Nr lokalu Miejscowość Nr domu Nr domu odpady Posiadacz odpadów, który unieszkodliwił zakaźne odpady medyczne zakaźne lub Gmina medyczne lub zakaźne odpady weterynaryjne odpady Adres zbierającego odpady zakaźne weterynaryjne Województwo Zbierający Ulica Ulica  E-mail służbowy Data unieszkodliwienia Telefon służbowy Podpis i pieczątka posiadacza odpadów, który unieszkodliwił odpady zakaźne odpadów Faks służbowy Kod pocztowy Data przyjęcia odpadów Telefon służbowy Adres posiadacza odpadów, który unieszkodliwił zakaźne odpady medyczne lub zakaźne odpady weterynaryjne Nr lokalu osoby przekazania sporządzającej dokument Nr karty pieczątka Imię i nazwisko Miejscowość zamknięcia i Nr domu Podpis Masa [Mg] Data E-mail służbowy Gmina Rodzaj odpadu Dane osoby sporządzającej dokument Nr rejestrowy posiadacza odpadów Odpady poddane unieszkodliwieniu Województwo Faks służbowy Kod Ulica Lp. odpadów worka Miejsce wytworzenia odpadów n+1  Lp. Województwo Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy n+1