Załącznik

 Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 maja 2019 r. (poz. 904) Załącznik nr 1 Wzór PROTOKÓŁ ............................................................................................................... (znak / numer sprawy) Z DOKONANIA KONTROLI OSOBISTEJ .................................................................................. (nazwa jednostki organizacyjnej Policji właściwej ze względu na miejsce dokonania czynności) I. Na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji dokonano kontroli osobistej*: 1) w razie istnienia uzasadnionego podejrzenia popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub 2) w celu znalezienia: a) broni lub innych niebezpiecznych przedmiotów mogących służyć do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub b) przedmiotów, których posiadanie jest zabronione lub mogących stanowić dowód w postępowaniu prowadzonym w związku z realizacją zadań, o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1, 2, 3a, 4, 4a, 6 i 7 ustawy, oraz przepisów innych ustaw określających zadania Policji, lub c) przedmiotów podlegających przepadkowi w przypadku uzasadnionego przypuszczenia posiadania przez osobę broni lub takich przedmiotów lub uzasadnionego przypuszczenia ich użycia do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary. II. Dane policjanta dokonującego czynności: Stopień służbowy ...................................................... Imię i nazwisko ............................................................................. Nazwa jednostki organizacyjnej Policji, w której pełni służbę ............................................................................................. .................................................................................................................................................................................. III. Przyczyna dokonania czynności: ................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ IV. Miejsce dokonania czynności oraz data i godzina rozpoczęcia czynności: Miejscowość ........................................................... Ulica ....................................................................... Nr domu .................................................................. godzina minuta dzień miesiąc rok Nr mieszkania ......................................................... V. Dane osoby poddanej kontroli osobistej, zwanej dalej „osobą kontrolowaną”: Imię i nazwisko ........................................................................... Obywatelstwo ............................................................. Numer PESEL (o ile posiada) ............................................................ Płeć** mężczyzna kobieta Data urodzenia ......................../.............................../.................................... dzień miesiąc rok Imię ojca*** ................................................................... Imię matki*** .................................................................. Nazwisko rodowe*** ......................................................... Adres zamieszkania/pobytu: 1. Rodzaj adresu (zamieszkania lub pobytu) ...................................................................................................................... Państwo ........................................................................ Miejscowość****..................................................................... ............................................................................ Ulica ..................................................................................... Nr domu ............................... Nr mieszkania ................................. Kod ............................ Poczta .....................................  2. Rodzaj adresu (zamieszkania lub pobytu) ...................................................................................................................... Państwo ........................................................................... Miejscowość****................................................................... ............................................................................... Ulica ................................................................................. Nr domu ................................ Nr mieszkania ................................. Kod ......................... Poczta .......................................... VI. Dokumenty posiadane przez osobę kontrolowaną, na podstawie których ustalono jej tożsamość: 1. Rodzaj dokumentu ........................................................... Numer dokumentu ............................................................... Seria .................................................................................. Data wydania .................../........................../........................ dzień miesiąc rok Data ważności dokumentu ....................../............................./........................ dzień miesiąc rok Wystawca dokumentu (nazwa organu wydającego dokument) ................................................................................................. Państwo/miasto wydania .................................................................................................................................................. 2. Rodzaj dokumentu ........................................................... Numer dokumentu ............................................................... Seria ................................................................................. Data wydania ..................../........................../.......................... dzień miesiąc rok Data ważności dokumentu ....................../............................./......................... dzień miesiąc rok Wystawca dokumentu (nazwa organu wydającego dokument) ............................................................................................. Państwo/miasto wydania ................................................................................................................................................ Uwagi – należy odnotować brak dokumentu tożsamości lub innego dokumentu umożliwiającego ustalenie tożsamości osoby kontrolowanej: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... VII. Inne sposoby i podstawy ustalenia tożsamości osoby kontrolowanej: 1. Informacje w postaci zdjęcia wraz z opisem wizerunku osoby lub odcisków linii papilarnych lub innych informacji zgromadzonych w policyjnych zbiorach danych lub zbiorach danych, do których Policja posiada dostęp w trybie teletransmisji danych (należy wskazać rodzaj informacji, na podstawie których ustalono tożsamość osoby): ................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................... 2. Oświadczenie lub oświadczenia innych osób, których tożsamość została ustalona na podstawie dokumentów tożsamości lub innego dokumentu umożliwiającego jej ustalenie, dotyczące tożsamości osoby kontrolowanej (treść oświadczenia): .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. VIII. Osoby uczestniczące w czynności*: 1) osoba wskazana przez osobę kontrolowaną; 2) osoba przybrana przez funkcjonariusza Policji dokonującego czynności. IX. Dane osoby uczestniczącej w czynności: Imię i nazwisko ......................................................................... Obywatelstwo ................................................................ Numer PESEL (o ile posiada) ............................................................ Płeć** mężczyzna kobieta Data urodzenia ....................../.............................../.................................... dzień miesiąc rok Dokumenty posiadane przez osobę uczestniczącą w czynności, na podstawie których ustalono tożsamość: Rodzaj dokumentu ................................................................. Numer dokumentu ............................................................ Seria ......................................................... ........................ Data wydania .................../........................../....................... dzień miesiąc rok Data ważności dokumentu ....................../............................./........................ dzień miesiąc rok Wystawca dokumentu (nazwa organu wydającego dokument) ............................................................................................. Państwo/miasto wydania ................................................................................................................................................  Uwagi – należy odnotować brak dokumentu tożsamości lub innego dokumentu umożliwiającego ustalenie tożsamości osoby uczestniczącej w czynności: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... X. Inne sposoby i podstawy ustalenia tożsamości osoby uczestniczącej w czynności: 1. Informacje w postaci zdjęcia wraz z opisem wizerunku osoby lub odcisków linii papilarnych lub innych informacji zgromadzonych w policyjnych zbiorach danych lub zbiorach danych, do których Policja posiada dostęp w trybie teletransmisji danych (należy wskazać rodzaj informacji, na podstawie których ustalono tożsamość osoby): ................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................... 2. Oświadczenie lub oświadczenia innych osób, których tożsamość została ustalona na podstawie dokumentów tożsamości lub innego dokumentu umożliwiającego jej ustalenie, dotyczące tożsamości osoby uczestniczącej w czynności: .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. XI. Przebieg czynności: ................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... XII. Spis znalezionych i odebranych przedmiotów podczas czynności i w ich wyniku lub odnotowanie braku znalezienia lub odebrania przedmiotów: ................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. XIII. Opis znalezionych i odebranych przedmiotów (w miarę potrzeby): .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... XIV. Czynności podjęte w związku ze znalezieniem i odebraniem przedmiotów: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................  XV. Okoliczności dokonania czynności oraz stwierdzenie innych okoliczności dotyczących przebiegu czynności: .................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... XVI. Oświadczenia i wnioski osoby kontrolowanej: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... XVII. Oświadczenia i wnioski osoby uczestniczącej w czynności: ................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... XVIII. Omówienie skreśleń i poprawek: .................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... XIX. Zarzuty co do treści protokołu zgłoszone przez osobę kontrolowaną: ..................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... XX. Zarzuty co do treści protokołu zgłoszone przez osobę uczestniczącą w czynności: ..................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... XXI. Oświadczenia policjanta dokonującego czynności: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... XXII. Data i godzina zakończenia czynności: godzina minuta dzień miesiąc rok Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi.* ....................................................... ......................................................... ........................................................ (podpis policjanta dokonującego czynności) (podpis osoby uczestniczącej w czynności) (podpis osoby kontrolowanej) XXIII. Wskazanie przyczyny braku podpisu osoby uczestniczącej w czynności: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... XXIV. Wskazanie przyczyny braku podpisu osoby kontrolowanej: ...................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................  P Zostałem(-łam) pouczony(-na) o przysługującym mi: 1) prawie do złożenia zażalenia do sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce dokonania kontroli osobistej, w terminie 7 dni od dnia jej dokonania, w celu zbadania zasadności, legalności oraz prawidłowości dokonania kontroli osobistej – art. 15d ust. 11 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji; 2) prawie do żądania sporządzenia protokołu z kontroli osobistej bezpośrednio po jej dokonaniu – art. 15d ust. 9 i 10 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji. ..................................................................... (podpis osoby kontrolowanej) XXV. Załączniki do protokołu: Wymienienie załączników ............................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... XXVI. Potwierdzenie otrzymania egzemplarza protokołu: Egzemplarz protokołu otrzymałem(-łam) w dniu ............../......................../......................../...................../................... dzień miesiąc rok godzina minuty .......................................................................... (podpis osoby, której wydano egzemplarz protokołu)  Załącznik nr 2 Wzór PROTOKÓŁ Z PRZEGLĄDANIA ZAWARTOŚCI BAGAŻY LUB SPRAWDZANIA ŁADUNKÓW W PORTACH I NA DWORCACH ORAZ W ŚRODKACH TRANSPORTU LĄDOWEGO, POWIETRZNEGO I WODNEGO ................................................................................................................... (znak / numer sprawy) ....................................................................................... (nazwa jednostki organizacyjnej Policji właściwej ze względu na miejsce dokonania czynności) I. Na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji dokonano*: 1) przeglądania zawartości bagaży w portach i na dworcach oraz w środkach transportu lądowego, powietrznego i wodnego lub 2) sprawdzania ładunków w portach i na dworcach oraz w środkach transportu lądowego, powietrznego i wodnego: a) w razie istnienia uzasadnionego podejrzenia popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub b) w celu znalezienia: − broni lub innych niebezpiecznych przedmiotów mogących służyć do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub − przedmiotów, których posiadanie jest zabronione lub mogących stanowić dowód w postępowaniu prowadzonym w związku z realizacją zadań, o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1, 2, 3a, 4, 4a, 6 i 7 ustawy, oraz przepisów innych ustaw określających zadania Policji, lub − przedmiotów podlegających przepadkowi w przypadku uzasadnionego przypuszczenia posiadania przez osobę broni lub takich przedmiotów lub uzasadnionego przypuszczenia ich użycia do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary. II. Dane policjanta dokonującego czynności: Stopień służbowy .................................................................... Imię i nazwisko ......................................................................... Nazwa jednostki organizacyjnej Policji, w której pełni służbę .................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................... III. Przyczyna dokonania czynności: ................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... IV. Miejsce dokonania czynności oraz data i godzina rozpoczęcia czynności: Miejscowość ............................................................ Ulica ....................................................................... Nr domu ................................................................... godzina minuta dzień miesiąc rok Nr mieszkania ........................................................... V. Dane osoby – posiadacza bagaży / posiadacza ładunków / przedstawiciela przewoźnika / przedstawiciela spedytora / przedstawiciela agenta morskiego*, zwanej dalej „osobą, w obecności której dokonano czynności”: Imię i nazwisko .......................................................................... Obywatelstwo ............................................................... Numer PESEL (o ile posiada) ......................................................... Płeć** mężczyzna kobieta Data urodzenia ....................../.............................../.................................... dzień miesiąc rok Nazwisko rodowe*** ......................................................... Imię ojca*** ..................................................................... Imię matki*** .....................................................................  Adres zamieszkania/pobytu: 1. Rodzaj adresu (zamieszkania lub pobytu) ....................................................................................................................... Państwo ................................................................... Miejscowość****............................................................................. ............................................................................ Ulica .................................................................................... Nr domu ............................... Nr mieszkania .............................. Kod ............................ Poczta ......................................... 2. Rodzaj adresu (zamieszkania lub pobytu) ...................................................................................................................... Państwo ........................................................................... Miejscowość****.................................................................... ............................................................................... Ulica .................................................................................. Nr domu ............................. Nr mieszkania ................................. Kod .......................... Poczta ......................................... VI. Dokumenty posiadane przez osobę, w obecności której dokonano czynności, na podstawie których ustalono jej tożsamość: 1. Rodzaj dokumentu ........................................................... Numer dokumentu .............................................................. Seria .................................................................................. Data wydania .................../........................../......................... dzień miesiąc rok Data ważności dokumentu ....................../............................./........................ dzień miesiąc rok Wystawca dokumentu (nazwa organu wydającego dokument) .............................................................................................. Państwo/miasto wydania ................................................................................................................................................... 2. Rodzaj dokumentu ........................................................... Numer dokumentu ............................................................... Seria .................................................................................. Data wydania .................../........................../......................... dzień miesiąc rok Data ważności dokumentu ....................../............................./......................... dzień miesiąc rok Wystawca dokumentu (nazwa organu wydającego dokument) ............................................................................................. Państwo/miasto wydania ................................................................................................................................................... Uwagi – należy odnotować brak dokumentu tożsamości lub innego dokumentu umożliwiającego ustalenie tożsamości osoby, w obecności której dokonano czynności: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... VII. Inne sposoby i podstawy ustalenia tożsamości osoby, w obecności której dokonano czynności: 1. Informacje w postaci zdjęcia wraz z opisem wizerunku osoby lub odcisków linii papilarnych lub innych informacji zgromadzonych w policyjnych zbiorach danych lub zbiorach danych, do których Policja posiada dostęp w trybie teletransmisji danych (należy wskazać rodzaj informacji, na podstawie których ustalono tożsamość osoby): .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. 2. Oświadczenie lub oświadczenia innych osób, których tożsamość została ustalona na podstawie dokumentów tożsamości lub innego dokumentu umożliwiającego jej ustalenie, dotyczące tożsamości osoby, w obecności której dokonano czynności (treść oświadczenia): .................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... VIII. Przebieg czynności (z uwzględnieniem rodzaju, oznaczenia, liczby bagaży, ilości ładunków): .................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................  IX. Spis znalezionych i odebranych przedmiotów podczas czynności i w ich wyniku lub odnotowanie braku znalezienia lub odebrania przedmiotów: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. X. Opis znalezionych i odebranych przedmiotów (w miarę potrzeby): .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. XI. Czynności podjęte w związku ze znalezieniem i odebraniem przedmiotów: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. XII. Okoliczności dokonania czynności oraz stwierdzenie innych okoliczności dotyczących przebiegu czynności: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. XIII. Oświadczenia i wnioski osoby, w obecności której dokonano czynności: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. XIV. Omówienie skreśleń i poprawek: .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. XV. Zarzuty co do treści protokołu zgłoszone przez osobę, w obecności której dokonano czynności: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... XVI. Oświadczenia policjanta dokonującego czynności: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................  XVII. Data i godzina zakończenia czynności: godzina minuta dzień miesiąc rok Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi.* .................................................................... ................................................................................... (podpis policjanta dokonującego czynności) (podpis osoby, w obecności której dokonano czynności) XVIII. Wskazanie przyczyny braku podpisu osoby, w obecności której dokonano czynności: ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ P, ,–,, – Zostałem(-łam) pouczony(-na) o przysługującym mi: 1) prawie do złożenia zażalenia do sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce dokonania czynności przeglądania bagaży lub sprawdzania ładunków w portach i na dworcach oraz w środkach transportu lądowego, powietrznego i wodnego, w terminie 7 dni od dnia ich dokonania, w celu zbadania zasadności, legalności oraz prawidłowości ich dokonania – art. 15e ust. 11 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji; 2) prawie do żądania sporządzenia protokołu z dokonania czynności przeglądania bagaży lub sprawdzania ładunków w portach i na dworcach oraz w środkach transportu lądowego, powietrznego i wodnego bezpośrednio po ich dokonaniu – art. 15e ust. 9 i 10 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji. ........................................................................................................ (podpis osoby, w obecności której dokonano czynności przeglądania bagaży lub sprawdzania ładunków – posiadacza bagaży lub ładunków, przedstawiciela przewoźnika, spedytora lub agenta morskiego) XIX. Załączniki do protokołu: Wymienienie załączników ............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. XX. Potwierdzenie otrzymania egzemplarza protokołu: Egzemplarz protokołu otrzymałem(-łam) w dniu ............./..................../....................../...................../.................... dzień miesiąc rok godzina minuty ....................................................................... (podpis osoby, której wydano egzemplarz protokołu)