Przejdź do treści

Rozporządzenie

w sprawie dokumentów stosowanych w profilaktycznej opiece zdrowotnej nad funkcjonariuszami Służby Więziennej

Akt obowiązującyDz.U.2022.2077Uchwalono: Tekst ogłoszony

Tekst aktu: wydany przez Ministra Sprawiedliwości, Dziennik Ustaw z 2022 r. poz. 2077.Opracowanie: indeksy rzeczowe, interpretacje przepisów i powiązania z orzecznictwem - Kancelarium.

Spis treści (9)

w sprawie dokumentów stosowanych w profilaktycznej opiece zdrowotnej nad funkcjonariuszami Służby Więziennej Na podstawie art. 112a ust. 21 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1064,

§ 1. Zakres dokumentów i zasad prowadzenia dokumentacji

1. Rozporządzenie określa wzory dokumentów związanych ze sprawowaniem profilaktycznej opieki zdrowotnej nad funkcjonariuszami Służby Więziennej, podmioty upoważnione do prowadzenia tych dokumentów oraz sposób ich przechowywania i udostępniania.
2. Podmiotami uprawnionymi do prowadzenia dokumentacji medycznej związanej ze sprawowaniem profilaktycznej opieki zdrowotnej nad funkcjonariuszami Służby Więziennej są podstawowe jednostki medycyny pracy Służby Więziennej, zwane dalej „zakładami opieki zdrowotnej medycyny pracy”.
3. Zakłady opieki zdrowotnej medycyny pracy prowadzą dokumentację medyczną w postaci elektronicznej, która jest zainstalowana w sposób uniemożliwiający dostęp osobom nieuprawnionym, z zachowaniem kompetencji i odrębności zawodowych członków zespołu, obejmującego psychologów, pielęgniarki i lekarzy.
4. W przypadkach stosowania dokumentacji wewnętrznej i zbiorczej, w szczególności na potrzeby prowadzenia statystyk, wykonywania testów lub sprawozdawczości, która jest umieszczona w programie elektronicznym, dopuszcza się możliwość prowadzenia jej w postaci papierowej.

§ 2. Skierowanie funkcjonariusza na badanie profilaktyczne

1. Wzór skierowania na badanie profilaktyczne funkcjonariusza jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
2. W przypadku występujących na stanowisku służbowym czynników chemicznych konieczne jest dołączenie do skierowania na badanie profilaktyczne karty charakterystyki substancji stanowiącej czynnik narażenia.

§ 3. Dokumentowanie badań i szczepień ochronnych funkcjonariusza

1. Badania profilaktyczne funkcjonariuszy są dokumentowane w karcie badania profilaktycznego, której wzór jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
2. Do każdej karty badania profilaktycznego dołącza się oświadczenie badanego funkcjonariusza o upoważnieniu innych osób do informacji w niej zawartych. Wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.
3. Do karty badania profilaktycznego funkcjonariusza dołącza się kartę uodpornienia w celu dokumentowania realizacji zalecanych szczepień ochronnych. Wzór karty uodpornienia funkcjonariusza jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

§ 4. Dokumentowanie konsultacji psychologicznych funkcjonariusza

1. W ramach badania profilaktycznego funkcjonariusz może zostać skierowany na konsultację psychologiczną. Wzór skierowania na konsultację psychologiczną jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia.
2. Psycholog dokumentuje przeprowadzenie konsultacji w karcie konsultacji psychologicznej, której wzór jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia. 
3. Wynikiem konsultacji psychologicznej jest zaświadczenie psychologiczne, którego wzór jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia. Zaświadczenie to dołącza się do karty badania profilaktycznego.
4. Konsultacje psychologiczne wykonane na podstawie skierowania przez lekarza są dokumentowane w rejestrze konsultacji psychologicznych, stanowiącym załącznik nr 8 do rozporządzenia.

§ 6. Przechowywanie i archiwizacja dokumentacji medycznej

1. Dokumentację medyczną prowadzoną w związku ze sprawowaniem profilaktycznej opieki zdrowotnej nad funkcjonariuszami Służby Więziennej przechowuje się w sposób uniemożliwiający dostęp osobom nieuprawnionym przez umieszczenie jej w folderach nośników elektronicznych, zgodnie z zasadami archiwizacji dokumentacji elektronicznej.
2. Archiwizacja dokumentacji medycznej następuje z uwzględnieniem okresów obowiązku jej przechowywania. Dokumentacja indywidualna jest przechowywana przez 20 lat po zakończeniu służby przez funkcjonariusza; dokumentacja zbiorcza jest przechowywana przez 20 lat od ostatniego wpisu.
3. Dokumentację osób zawodowo narażonych na czynniki rakotwórcze, mutagenne oraz biologiczne z trzeciej lub czwartej grupy zagrożenia, które mogą być przyczyną choroby, o której mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz. U. poz. 716, z 2008 r. poz. 288 oraz z 2020 r. poz. 2234), przechowuje się przez okres 40 lat od czasu ustania narażenia.
4. Dokumentację prowadzoną w postaci papierowej, której okres przechowywania nie upłynął, dołącza się do dokumentacji elektronicznej i przechowuje we wskazanych okresach na nośniku elektronicznym.

§ 7. Udostępnianie i przekazywanie dokumentacji medycznej

1. Kopię dokumentacji wydaje się na pisemny wniosek funkcjonariusza lub osoby przez niego upoważnionej w terminie nie późniejszym niż 14 dni od dnia wpłynięcia wniosku.
2. Dokumentacja może zostać odebrana osobiście przez funkcjonariusza lub osobę przez niego upoważnioną albo przesłana za potwierdzeniem odbioru na wskazany przez niego adres pocztowy lub elektroniczny. Udostępnienie dokumentacji odnotowuje się w rejestrze udostępnionej dokumentacji medycznej.
3. Udostępnianie dokumentacji następuje na pisemny wniosek uprawnionego podmiotu lub organu, którymi mogą być podmioty wymienione w art. 26 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2022 r. poz. 1876). Dokumentację wydaje się w sposób zapewniający zachowanie poufności i ochronę danych osobowych w terminie wskazanym we wniosku.
4. Wzór rejestru udostępnionej dokumentacji medycznej jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia.
5. W przypadku zmiany miejsca pełnienia służby poza dotychczasowy zasięg terytorialny działania zakładu opieki zdrowotnej medycyny pracy kierownik jednostki organizacyjnej Służby Więziennej niezwłocznie informuje, w formie pisemnej, dotychczasowy zakład opieki zdrowotnej medycyny pracy o przeniesieniu funkcjonariusza w celu przekazania indywidualnej dokumentacji medycznej do właściwego terytorialnie zakładu opieki zdrowotnej medycyny pracy.
6. Dokumentację przesyła się niezwłocznie po powzięciu informacji o zmianie miejsca pełnienia służby przez funkcjonariusza, nie później niż w ciągu 14 dni od uzyskania informacji w tym zakresie. Dokumentację przekazuje się za pokwitowaniem w sposób zapewniający ochronę danych osobowych.

Załącznik

 WZÓR ............................. ........................... SKIEROWANIE NA BADANIE PROFILAKTYCZNE Rodzaj badania: okresowe kontrolne inne* Na podstawie art. 112a ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1064, z późn. zm.) kieruję na badanie lekarskie: Panią/Pana ............................................................... PESEL ..................................................................... Adres zamieszkania .................................................... Stanowisko służbowe ...................................................... Data ostatnich badań profilaktycznych ............................ Staż służby .......................................................... Krótki opis stanowiska służby i zakresu wykonywanych czynności ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... EKSPOZYCJA NA CZYNNIKI SZKODLIWE I UCIĄŻLIWE ZWIĄZANE ZE ŚRODOWISKIEM SŁUŻBY 1. Hałas wielkość ........ i czas narażenia .................. 2. Hałas ultradźwiękowy wielkość ........ i czas narażenia .................. 3. Drgania miejscowe o 4. Promieniowanie jonizujące o 5. Pola elektromagnetyczne o 6. Sztuczne promieniowanie optyczne o nadfioletowe o podczerwone o laserowe o widzialne 7. Mikroklimat o zimny o gorący  8. Pyły 9. Obsługa monitorów ekranowych 10. Czynniki chemiczne** 11. Praca na wysokości 12. Czynniki biologiczne 13. Wymuszona pozycja ciała 14. Nadmierny i stały wysiłek głosowy 15. Kierowanie pojazdami uprzywilejowanymi Kierowanie pojazdami służbowymi 17. Posługiwanie się bronią palną 18. Niekorzystne czynniki psychospołeczne 19. Inne czynniki szkodliwe / warunki uciążliwe * Niewłaściwe skreślić. podać rodzaj ......................................... czas narażenia .......................................... data i wyniki pomiarów ............................ liczba godzin / powyżej połowy dobowego czasu pracy ...... oświetlenie wystarczające tak/nie podać nazwę czynnika ............................. czas narażenia ....................................... data i wyniki pomiarów ............................ o WZW B o WZW C o HIV o promieniowce, termofile, grzyby pleśniowe o działaniu uczulającym o prątek gruźlicy o wirus kleszczowego zapalenia mózgu o Borrelia burgdorferi o inne, jakie? .................................................. o monotonia pracy o stanowisko decyzyjne o narażenie życia o stały duży dopływ informacji o praca w stresie, pod presją czasu o kontakt z osadzonymi (stały/doraźny) o praca w porze nocnej o inne ................................. o ... ** W przypadku występujących na stanowisku służbowym czynników chemicznych konieczne jest dołączenie do skierowania karty charakterystyki substancji stanowiącej czynnik narażenia. Wyniki dotychczasowych badań środowiska pracy (jeśli były wykonywane): ................................................... Nie były wykonywane. ......................................................  płeć M/K KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer badania .......) WZÓR Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami ................................................ Nazwisko i imię (numer PESEL) Identyfikator I. Stanowisko/stanowiska* służbowe: ............................................................................................................... - - pocztowy pocztowy Kod kod Dane identyfikacyjne miejsca pełnienia służby lub do korespondencji* Adres zamieszkania Nazwa Adres II.  o ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Okres zatrudnienia czynniki szkodliwe w narażeniu na i uciążliwe o Zgodne z informacjami zawartymi w skierowaniu od jednostki kierującej na badania Czynniki szkodliwe lub uciążliwe Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące w miejscu pełnienia służby zatrudnienia Okres Stanowisko pracy Zatrudnienie i przebieg służby (przed przyjęciem do służby w SW lub w trakcie pełnienia służby) Nazwa i adres pracodawcy Nazwa i adres jednostki III. .................................................................................................................................. Jaką? ......................................................................... Kiedy? ...................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Jaką? ......................................................................... Kiedy? .................................... Kiedy? ..................... W celu: ustalenia zdolności do służby; określenia potrzeby udzielenia urlopu zdrowotnego; określenia procentowego uszczerbku na zdrowiu w związku z wypadkiem; oceny Kiedy? ...................... Opis skutków zdrowotnych wypadku / % uszczerbek na zdrowiu prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego Kategoria zdrowia A/B/C Tak Nie badany(-na) uległ(a) wypadkowi w służbie stwierdzono chorobę w związku ze służbą organizacyjnej Służby Więziennej lekarz wnioskował o skierowanie stwierdzono chorobę w związku ze szczególnymi warunkami Czy w przebiegu służby: na komisję lekarską MSW i właściwościami służby  Skargi badanego(-nej): ................................................................................................................................... Nazwisko i imię osoby badanej ..................................................................... Opis Nie Tak Badanie podmiotowe Choroby narządu słuchu / choroby Inne choroby układu nerwowego Choroby układu krwiotwórczego Choroby narządu wzroku Choroby układu krążenia Choroby psychiczne Urazy układu ruchu Urazy czaszki narządu głosu Omdlenia Padaczka Cukrzyca IV. obecnie: w przeszłości: Czy leczy się w poradni specjalistycznej? zdarzeniach stanowiących źródło silnego Choroby układu moczowo- Wywiad ginekologiczno-położniczy (miesiączka, ciąża, leki hormonalne) Interwencje medycyny pracy SW po Zabiegi operacyjne / hospitalizacje Choroby układu oddechowego Choroby układu pokarmowego Choroby zakaźne/pasożytnicze Choroby skóry / uczulenia Inne problemy zdrowotne Choroby układu ruchu Wywiad rodzinny1 Przyjmowane leki Palenie tytoniu Inne używki stresu  Subiektywna ocena stanu zdrowia OŚWIADCZAM, ŻE ZROZUMIAŁEM(-ŁAM) TREŚĆ ZADAWANYCH PYTAŃ I ODPOWIEDZIAŁEM(-ŁAM) NA NIE ZGODNIE Z PRAWDĄ. .................................................................................... .....................................................................................  Nazwisko i imię osoby badanej ................................................................... orientacyjne pole widzenia Patologia (opis) RR Oczopląs obecny/nieobecny* tak/nie* zez: Nie badano Tętno rozpoznawanie barw szept UP ........... m, UL .......... m Patologia Masa ciała Norma oko lewe Badanie przedmiotowe Romberg (p)/(n)* oko prawe równowagi Wzrost Narząd Wzrok Słuch Skóra V. ..................................................................................... Układ sercowo-naczyniowy Układ moczowo-płciowy Jama ustno-gardłowa Klatka piersiowa Układ nerwowy Stan psychiczny Węzły chłonne Jama brzuszna Układ ruchu Czaszka Szyja Płuca Nos  Wyniki badania istotne dla rodzaju czynnika Wyniki konsultacji narażenia Data wykonania badania Data wykonania badania Data skierowania Data skierowania Konsultacje specjalistyczne Badania pomocnicze Rodzaj badania do specjalisty Skierowanie VII. VI. Lp. Lp. ............................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Uzasadnienie Zakres badań poszerzony poza wskazówki metodyczne: Uzasadnienie zmiany częstotliwości wykonywania badań: Zmiana częstotliwości wykonywania badań okresowych: Rodzaj badania VIII. Lp. IX.  Nazwisko i imię .................................................................... ............................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... Rozpoznanie lekarskie: Zalecenia: XI. X. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Dane adresowe jednostki podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej: Informacje dla lekarza podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej: XIII. XII.  b) zdolny(-na) do pełnienia służby na zajmowanym stanowisku służbowym ................................................................. z zachowaniem wskazań lekarskich*: .......................................................................................................................................................................................................................................... a) zdolny(-na) do pełnienia służby na zajmowanym stanowisku służbowym*.............................................................................................. 2) wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny(-na) do pełnienia służby na zajmowanym stanowisku służbowym – skierowanie do komisji 3) wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych stał(a) się niezdolny(-na) do pełnienia służby na dotychczas zajmowanym stanowisku służbowym, Data następnego badania lekarskiego ................................................................. 1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest: Wydano orzeczenie: lekarskiej MSWiA XIV. ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ..................................................................................... .......................................................................................................................................................................... na okres* w związku z powyższym konieczne jest przeniesienie do pełnienia służby na innym stanowisku z następującymi ograniczeniami do pełnienia służby: Data badania ........................................ * Niepotrzebne skreślić. Uwagi:  WZÓR Zakład Opieki Zdrowotnej dnia ........................ Medycyny Pracy Służby Więziennej w..................................................... OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany(-na) ..........................................................................................................................., zam. ........................................................................................... PESEL ...................................................., na podstawie art. 14 ust. 2 pkt 3 oraz art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2022 r. poz. 1876) oświadczam, że: 1. Do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych mi świadczeniach opieki zdrowotnej  upoważniam* ...................................................................................................................... Niniejsze upoważnienie obejmuje uprawnienia do uzyskiwania informacji*:  zarówno za życia, jak i po mojej śmierci  wyłącznie po mojej śmierci  wyłącznie za życia  nie upoważniam nikogo* 2. Do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby – we wszelkich prawnie dopuszczalnych formach udostępniania dokumentacji medycznej  upoważniam* ...................................................................................................................... Niniejsze upoważnienie obejmuje uprawnienia do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby*:  zarówno za życia, jak i po mojej śmierci  wyłącznie po mojej śmierci  wyłącznie za życia  nie upoważniam nikogo* .................................................. ........................................................ * Niepotrzebne skreślić.  WZÓR Karta uodpornienia funkcjonariusza Służby Więziennej Dane osobowe szczepionego: Imię ................................................................................. Nazwisko .................................................................................................... PESEL ............................................................................ Stanowisko służbowe ..................................................... Jednostka organizacyjna ...........................................................................  WZÓR Zakład Opieki Zdrowotnej dnia ......................... Medycyny Pracy Służby Więziennej w ..................................................... SKIEROWANIE NA KONSULTACJĘ PSYCHOLOGICZNĄ Imię i nazwisko: ......................................................................................................................... PESEL: ....................................................................................................................................... Nazwa jednostki organizacyjnej SW: ........................................................................................ Stanowisko służbowe: ................................................................................................................ Uzasadnienie skierowania: ......................................................................................................... ........................................................  WZÓR Zakład Opieki Zdrowotnej dnia ........................ Medycyny Pracy Służby Więziennej w ........................................... KARTA KONSULTACJI PSYCHOLOGICZNEJ Imię i nazwisko: Wykształcenie: Miejsce służby: część I PESEL: Zawód wyuczony: Zawód wykonywany: Stanowisko i wykonywane czynności służbowe: Staż służby ogółem: Czy w przebiegu służby: a) konsultowany(-na) uczestniczył(a) w zdarzeniu mogącym stanowić źródło silnego stresu b) konsultowany(-na) uczestniczył(a) w interwencji c) konsultowany(-na) uległ(a) wypadkowi w służbie Rodzaj konsultacji: Staż na obecnym stanowisku: TAK NIE Opis Kiedy? Z jakiego powodu? Jakie były skutki zdrowotne? Kiedy? Jakie były skutki zdrowotne? a) w ramach badania profilaktycznego: okresowa, kontrolna1 b) inna Cel konsultacji: (jaka?)2..................................................................... ........................................................ (pieczątka i podpis psychologa)  KARTA KONSULTACJI PSYCHOLOGICZNEJ część II ............................................... .............................. (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej (miejscowość, data) medycyny pracy SW) A) Dane z wywiadu i dokumentacji, tj. informacja o przebytych urazach i aktualnych chorobach, przyjmowanych lekach, uzależnieniach, funkcjonowaniu społecznym i zawodowym: Zebrano na podstawie3: B) Diagnoza problemowa: C) Wnioski/zalecenia4: D) Wynik konsultacji psychologicznej przekazano (wskazać odbiorcę): .................................. (w jakiej formie?) ................................................. w dniu:5 ...................................... .............................................. (pieczątka i podpis psychologa)  WZÓR Zakład Opieki Zdrowotnej dnia ...................... Medycyny Pracy Służby Więziennej w..................................................... ZAŚWIADCZENIE PSYCHOLOGICZNE Imię i nazwisko: ......................................................................................................................... PESEL: ....................................................................................................................................... Nazwa jednostki organizacyjnej SW: ........................................................................................ Stanowisko służbowe: ................................................................................................................ Wynik przeprowadzonej konsultacji psychologicznej: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ........................................................  kierującej Dane osoby na konsultację Uwagi WZÓR REJESTR PRZEPROWADZONYCH KONSULTACJI PSYCHOLOGICZNYCH Lp. Data Imię i nazwisko Stanowisko PESEL Nazwa jednostki organizacyjnej  WZÓR ORZECZENIE LEKARSKIE NR ......... W wyniku przeprowadzonego badania profilaktycznego (okresowe, kontrolne, inne*) oraz oceny narażeń występujących na stanowisku służby funkcjonariusz SW: Imię i nazwisko .......................................................................................................................... PESEL .................................................................................................................................... Nazwa jednostki organizacyjnej SW ................................................................................................. Stanowisko służbowe ................................................................................................................... 1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest: a) zdolny(-na) do pełnienia służby na zajmowanym stanowisku służbowym* ............................................................................................. b) zdolny(-na) do pełnienia służby na zajmowanym stanowisku służbowym ................................................................ z zachowaniem wskazań lekarskich*: ............................................................................................................................. Data następnego badania lekarskiego ................................................................. 2) wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny(-na) do pełnienia służby na zajmowanym stanowisku służbowym – skierowanie do komisji lekarskiej MSWiA 3) wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych stał(a) się niezdolny(-na) do pełnienia służby na dotychczas zajmowanym stanowisku służbowym, w związku z powyższym konieczne jest przeniesienie do pełnienia służby na innym stanowisku z następującymi ograniczeniami do pełnienia służby: ............................................................................................................................................. na okres .................................................................................................................................. Data badania ........................................ * Niepotrzebne skreślić. ...............................................................  WZÓR REJESTR UDOSTĘPNIONEJ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ .....................................................................  Data udostępnienia dokumentacji medycznej Imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby, która udostępniła dokumentację medyczną Imię i nazwisko osoby innej niż pacjent, której została udostępniona dokumentacja medyczna, lub nazwa uprawnionego organu lub podmiotu Zakres udostępnionej dokumentacji medycznej Sposób udostępnienia dokumentacji medycznej pacjenta, którego dotyczy dokumentacja medyczna Lp. Imię i nazwisko