Załącznik

 WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ DLA UPRAWNIONEGO ŻOŁNIERZA LUB PRACOWNIKA ORAZ WETERANA POSZKODOWANEGO, KTÓRYCH USTALONY USZCZERBEK NA ZDROWIU JEST MNIEJSZY NIŻ 30% Legitymacja pozioma, o wymiarach 54 mm x 86 mm, o krawędziach zaokrąglonych, koloru granatowego, wykonana z PVC. Awers: 1. W lewym górnym rogu wizerunek orła według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej. 2. W prawym dolnym rogu hologram z nadrukiem „MON”. 3. Napisy w kolorze czarnym i białym wykonane różną czcionką: 1) po prawej stronie wizerunku orła napisy „RZECZPOSPOLITA POLSKA”, poniżej „MINISTERSTWO OBRONY NARODOWEJ”; 2) pośrodku napis „LEGITYMACJA OSOBY POSZKODOWANEJ POZA GRANICAMI PAŃSTWA”; 3) po lewej stronie napis „NAZWISKO” i miejsce na wpisanie nazwiska, poniżej napis „IMIĘ” i miejsce na wpisanie imienia, poniżej napis „NR PESEL / NR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ” i miejsce na wpisanie numeru PESEL lub numeru dokumentu potwierdzającego tożsamość; 4) pośrodku w dolnej części napis „WAŻNA WRAZ Z DOWODEM TOŻSAMOŚCI”. RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTERSTWO OBRONY NARODOWEJ  Rewers: Napisy w kolorze białym wykonane różną czcionką: 1) pośrodku w górnej części napis „Uprawnia osobę poszkodowaną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w za- kresie określonym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.).”; 2) poniżej pośrodku napis „MINISTERSTWO OBRONY NARODOWEJ”, poniżej napis „DEPARTAMENT WOJ- SKOWEJ SŁUŻBY ZDROWIA”; 3) poniżej pośrodku napis „DYREKTOR”, powyżej miejsce na podpis; 4) poniżej po lewej stronie napis „SERIA I NUMER:” i miejsce na wpisanie serii i numeru legitymacji; 5) poniżej napis „DATA I MIEJSCE WYDANIA:” i miejsce na wpisanie daty i miejsca wydania legitymacji; 6) poniżej napis „TERMIN WAŻNOŚCI:” i miejsce na wpisanie terminu ważności legitymacji.  WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ DLA UPRAWNIONEGO ŻOŁNIERZA LUB PRACOWNIKA ORAZ WETERANA POSZKODOWANEGO, KTÓRYCH USTALONY PROCENTOWY USZCZERBEK NA ZDROWIU WYNOSI CO NAJMNIEJ 30% Legitymacja pozioma, o wymiarach 54 mm x 86 mm, o krawędziach zaokrąglonych, koloru amarantowo-grafitowego, wykonana z PVC. Awers: 1. W lewym górnym rogu wizerunek orła według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej. 2. W prawym dolnym rogu hologram z nadrukiem „MON”. 3. Napisy w kolorze czarnym i białym wykonane różną czcionką: 1) po prawej stronie wizerunku orła napisy „RZECZPOSPOLITA POLSKA”, poniżej „MINISTERSTWO OBRONY NARODOWEJ”; 2) pośrodku napis „LEGITYMACJA OSOBY POSZKODOWANEJ POZA GRANICAMI PAŃSTWA”; 3) po lewej stronie napis „NAZWISKO” i miejsce na wpisanie nazwiska, poniżej napis „IMIĘ” i miejsce na wpisanie imienia, poniżej napis „NR PESEL / NR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ” i miejsce na wpisanie numeru PESEL lub numeru dokumentu potwierdzającego tożsamość; 4) w dolnej części napis „WAŻNA WRAZ Z DOWODEM TOŻSAMOŚCI”. RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTERSTWO OBRONY NARODOWEJ  Rewers: Napisy w kolorze białym wykonane różną czcionką: 1) pośrodku w górnej części napis „Uprawnia osobę poszkodowaną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w za- kresie określonym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.).”; 2) poniżej pośrodku napis „MINISTERSTWO OBRONY NARODOWEJ”, poniżej napis „DEPARTAMENT WOJ- SKOWEJ SŁUŻBY ZDROWIA”; 3) poniżej pośrodku napis „DYREKTOR”, powyżej miejsce na podpis; 4) poniżej po lewej stronie napis „SERIA I NUMER:” i miejsce na wpisanie serii i numeru legitymacji; 5) poniżej napis „DATA I MIEJSCE WYDANIA:” i miejsce na wpisanie daty i miejsca wydania; 6) poniżej napis „TERMIN WAŻNOŚCI:” i miejsce na wpisanie terminu ważności; 7) po prawej stronie napis „30%”. 30%