Załącznik

 WZÓR KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI HYDROGEOLOGICZNEJ USTALAJĄCEJ ZASOBY DYSPOZYCYJNE WÓD PODZIEMNYCH OBSZARU BILANSOWEGO Tytuł dokumentacji: .................................................................................................. Wykonawca prac geologicznych:.............................................................................................. Zamawiający: ............................................................................................................................................ Okres realizacji prac: ............................................................................................................................... Województwo: .......................................................................................................................................... Powiat: ......................................................................................................................................... Zlewnia rzeki: ............................................................................................................................................ Region wodny: .......................................................................................................................................... Regionalny zarząd gospodarki wodnej (siedziba): ................................................................................. Stratygrafia pięter wodonośnych objętych ustalaniem zasobów: ............................................................ Rozpoznanie zasobów według stanu na ...................................... Zasoby odnawialne Zasoby dyspozycyjne Powierzchnia obszaru bilansowego Typ chemiczny wody, mineralizacja ............. tys. m/d ........... tys. m/d ...................... km .................................... ..................... mg/l w tym w jednostkach bilansowych: Jednostka bilansowa Zasoby odnawialne Zasoby dyspozycyjne W tym aktualny pobór Stratygrafia poziomów wodonośnych Nr nazwa pow. (km) (m/d) (m/d) (m/d) poziom główny poziom podrzędny Razem: ........... .............. .............. .............. Sporządzający dokumentację: ................................................................................................................................... ..................................  WZÓR KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI HYDROGEOLOGICZNEJ USTALAJĄCEJ ZASOBY EKSPLOATACYJNE UJĘCIA WÓD PODZIEMNYCH Tytuł dokumentacji: ................................................................................................. Podstawa wykonania prac (nr decyzji): ................................................................................................... Wykonawca prac geologicznych: ............................................................................................................. Zamawiający: ........................................................................................................................................... Okres realizacji prac: ................................................................................................................................ Miejscowość: ............................................................................................................................................ Gmina: ...................................................................................................................................................... Powiat: ...................................................................................................................................................... Województwo: .......................................................................................................................................... Zlewnia rzeki (do IV rzędu): ..................................................................................................................... Region wodny: ........................................................................................................................................... Regionalny zarząd gospodarki wodnej (siedziba): .................................................................................... Zbiornik wód podziemnych (porowy/szczelinowy, odkryty/zakryty): ...................................................... Arkusz mapy 1:50 000: .............................................................................................................................. Położenie ujęcia w państwowym układzie współrzędnych:*x = ........................., y = ....................... Układ odniesienia: ......................................................................................................................... Rzędna ujęcia:** ............................... m n.p.m. Stratygrafia pięter wodonośnych objętych ustalaniem zasobów: ............................................................. Zasoby eksploatacyjne ustalone według stanu rozpoznania hydrodynamicznego na ................................. Zasoby eksploatacyjne ujęcia Depresja zwierciadła wody w ujęciu*** Q = .................... m/h Liczba otworów: ................... w warstwie wodonośnej w otworach s = .................. m s= .................. m Klasa jakości wody: ................., typ chemiczny: .................., mineralizacja: ................. mg/l Obszar zasobowy o powierzchni ........ km określony w granicach przedstawionych w załączniku nr .......... Sporządzający dokumentację: ................................................................................................................................... ..................................  WZÓR KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI HYDROGEOLOGICZNEJ USTALAJĄCEJ ZASOBY EKSPLOATACYJNE ŹRÓDŁA NATURALNEGO Tytuł dokumentacji: ................................................................................................. Wykonawca prac geologicznych: ............................................................................................................. Zamawiający: ............................................................................................................................................ Okres realizacji prac: ................................................................................................................................. Miejscowość: ............................................................................................................................................. Gmina: ....................................................................................................................................................... Powiat: ....................................................................................................................................................... Województwo: ........................................................................................................................................... Zlewnia rzeki (do IV rzędu): ..................................................................................................................... Region wodny: ........................................................................................................................................... Regionalny zarząd gospodarki wodnej (siedziba): ................................................................................... Arkusz mapy 1:50 000: .............................................................................................................................. Położenie ujęcia w państwowym układzie współrzędnych: x = ........................., y = .......................... Układ odniesienia: ....................................................................................................................... Rzędna źródła: ................................ m n.p.m. Zasoby eksploatacyjne ustalone według stanu rozpoznania hydrodynamicznego na .............................. Wydajność źródła Wskaźnik zmienności jednorocznej lub wieloletniej Q = .................... m/h ............................................... Klasa jakości wody ............................. Sporządzający dokumentację: ............................................................................................................................... ..................................  WZÓR KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI HYDROGEOLOGICZNEJ USTALAJĄCEJ ZASOBY EKSPLOATACYJNE UJĘCIA WÓD LECZNICZYCH LUB SOLANEK Tytuł dokumentacji: ................................................................................................. Podstawa wykonania prac (nr decyzji): ................................................................................................... Wykonawca prac geologicznych: ............................................................................................................. Zamawiający: ............................................................................................................................................ Okres realizacji prac: ................................................................................................................................. Miejscowość: .............................................................................................................................................. Gmina: ........................................................................................................................................................ Powiat: ........................................................................................................................................................ Województwo: ............................................................................................................................................ Zlewnia rzeki (do IV rzędu): ....................................................................................................................... Arkusz mapy 1:50 000: ............................................................................................................................... Położenie ujęcia w państwowym układzie współrzędnych:*x = ....................., y = ........................... Układ odniesienia: ............................................................................................................................. Rzędna ujęcia:** ................................. m n.p.m. Nazwa złoża: ............................................................................................................................................... Stratygrafia pięter wodonośnych objętych ustalaniem zasobów: .............................................................. Zasoby eksploatacyjne ustalone według stanu rozpoznania hydrodynamicznego na .............................. Zasoby eksploatacyjne otworu lub źródła*** Nr (nazwa) otworu lub źródła*** Rzędna dynamicznego zwierciadła wody w otworze*** Depresja eksploatacyjna zwierciadła wody w otworze*** Typ chemiczny wody, mineralizacja, wykładnik gazowy*** Q = ..... m/h = ..... m/d H = ......... m n.p.m. ................. m ............................ .................... mg/l ............ dm /dm Zasoby eksploatacyjne ujęcia Q = ....... m/h = ........ m/d Obszar zasobowy o powierzchni ............ km określony w granicach przedstawionych w załączniku nr .......... Proponowany obszar górniczy o powierzchni ....... km oraz teren górniczy o powierzchni ....... km, określone w granicach przedstawionych w załączniku nr .......... Sporządzający dokumentację: ............................................................................................................................. ..................................  WZÓR KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI HYDROGEOLOGICZNEJ USTALAJĄCEJ ZASOBY EKSPLOATACYJNE UJĘCIA WÓD TERMALNYCH Tytuł dokumentacji: ................................................................................................. Podstawa wykonania prac (nr decyzji): ................................................................................................... Wykonawca prac geologicznych: ............................................................................................................ Zamawiający: ........................................................................................................................................... Okres realizacji prac: ............................................................................................................................... Miejscowość: ........................................................................................................................................... Gmina: ...................................................................................................................................................... Powiat: ....................................................................................................................................................... Województwo: .......................................................................................................................................... Zlewnia rzeki (do IV rzędu): .................................................................................................................... Arkusz mapy 1:50 000: ............................................................................................................................. Położenie ujęcia w państwowym układzie współrzędnych:*x = ......................., y = ......................... Układ odniesienia: ........................................................................................................................ Rzędna ujęcia:** ............................... m n.p.m. Nazwa złoża: ............................................................................................................................................ Stratygrafia pięter wodonośnych objętych ustalaniem zasobów: ............................................................ Zasoby eksploatacyjne ustalone według stanu rozpoznania hydrodynamicznego na .............................. Nr (nazwa) otworu*** Zasoby eksploatacyjne otworu*** Temperatura wody na wypływie dla określonej wydajności otworu*** Typ chemiczny wody, mineralizacja, wykładnik gazowy*** Statyczne zwierciadło wody w wygrzanym otworze*** Dynamiczne zwierciadło wody w wygrzanym otworze dla określonej wydajności otworu*** Q = ........ m/h t = ................. C Q = ............. m/h h = ..... m n.p.m. h = ..... m n.p.m. Q = ........... m/h ......................... ................ mg/l ...... dm /dm Zasoby eksploatacyjne ujęcia Q = ........... m/h Obszar zasobowy o powierzchni ............ km określony w granicach przedstawionych na załączniku nr .......... Proponowany obszar górniczy o powierzchni ......... km oraz teren górniczy o powierzchni ......... km, określone w granicach przedstawionych na załączniku nr .......... Sporządzający dokumentację: ................................................................................................................................. ..................................  WZÓR KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNO-INŻYNIERSKIEJ Tytuł dokumentacji: ...................................................................................................... Data rozpoczęcia badań: ................................................................................................................... Data zakończenia badań: .................................................................................................................... Liczba wykonanych wierceń ........., łączny metraż ..........., wykonawca ..................................... głębokość wierceń: od: .............................................. do: .................................................... opróbowanie otworów: wykonawca ..................................................................................... Liczba wykonanych sondowań: ......................, łączny metraż: .............................................. rodzaj ................, liczba badań ............., wykonawca ........................................................... Położenie otworów badawczych i sondowań w państwowym układzie współrzędnych: x = ................, y = ............... oraz rzędnej H ................................................................................ Układ odniesienia: ...................................................................................................... Miejsce przechowywania próbek gruntu i rdzeni wiertniczych: .................................................. Pomiary presjometryczne, dylatometryczne i inne: rodzaj ................, liczba badań ............., wykonawca ..................................................... Badania geofizyczne: rodzaj .................., liczba badań ............., wykonawca .................................................... Badania laboratoryjne: rodzaj ..............., liczba badań ................., wykonawca ................................................ Roboty ziemne: rodzaj ..............., liczba badań ................., wykonawca ................................................ Sporządzający dokumentację: ...................................................................................................................... ..................................