Załącznik

 1. Firma podmiotu wnioskującego: WZÓR WNIOSEK O DOFINANSOWANIE 2. Pełny adres siedziby lub miejsca zamieszkania, zgodnie z dokumentami rejestrowymi: 3. Województwo: 4. Adres do korespondencji: 5. NIP: 8. Nr konta bankowego: 9. Sposób reprezentacji podmiotu: 6. REGON: 7. Nr KRS: 10. Osoby uprawnione do reprezentacji podmiotu: 11. Nr telefonu: 12. Nr faksu: 13. Adres e-mail:  14. Łączna wartość pomocy de minimis uzyskanej przez podmiot w bieżącym roku podatkowym oraz dwóch poprze­ dzających go latach podatkowych: ................................................................................ zł (słownie: ............................................................................................................................................... złotych), to jest ................................................................................ EUR (słownie: ................................................................................................................................................ euro) 15. Wyszczególnienie planowanych zakupów: 16. Efekty realizacji projektu: 17. Wnioskowana kwota dofinansowania (wartość netto): ................................................................... zł (słownie: ................................................................................................................................................... złotych) 18. Czy podmiot otrzymywał już dofinansowanie, o którym mowa w art. 22b ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. – Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, z późn. zm.) – jeśli tak, wskazać rok i wartość dofinansowania (w zł):  19. Uzasadnienie udzielenia dofinansowania, w szczególności spełnienia warunków określonych w § 12 rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 3 sierpnia 2012 r. w sprawie dofinansowania zakupu sprzętu i urządzeń niezbędnych dla zapewnienia bezpieczeństwa działalności lotniczej i realizacji nadzoru w tym zakresie (Dz. U. poz. 904): 20. Zakupy lp. rodzaj zakupów, na które ma zostać koszt przyznane dofinansowanie jednostkowy w zł netto liczba sztuk planowany łączny planowanych do koszt zakupu zakupu w zł netto  21. Łączna wartość netto (w zł) 22. Podatek VAT 23. Łączna wartość brutto (w zł) 24. Oczekiwana wysokość dofinansowania (nie więcej niż 50% łącznej wartości netto planowanych kosztów zakupu) 25. Wkład własny wnioskodawcy .............................................................. ........................................................................ Oświadczenie: ................................................................. zł (słownie: ........................................................................................... ............................................................................................. złotych) ................................................................. zł (słownie: ........................................................................................... ............................................................................................. złotych) ............................................................. W imieniu podmiotu, który reprezentuję, oświadczam, że podmiot wnioskujący o dofinansowanie nie ma zaległości podat­ kowych oraz zaległości z tytułu składek, o których mowa w ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.). .............................................................. ........................................................................ .............................................................