Załącznik

 WZÓR OFERTA na realizację zadania związanego z budową/remontem* pomnika upamiętniającego historię Wojska Polskiego i tradycję oręża polskiego 1. Dane jednostki samorządu terytorialnego ubiegającej się o realizację zadania Pełna nazwa jednostki samorządu terytorialnego Miejscowość Ulica, numer domu Kod pocztowy ... - ... poczta Telefon Faks E-mail Strona www Nazwa banku i numer rachunku 2. Osoby upoważnione lub posiadające upoważnienie do reprezentowania jednostki samorządu terytorialnego i podejmowania zobowiązań finansowych w jej imieniu Lp. Imię i nazwisko Pełniona funkcja E-mail, nr telefonu  3. Dane osoby do kontaktów roboczych, która jest upoważniona do składania ewentualnych wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty Imię i nazwisko: ......................................................................................... Pełniona funkcja: ....................................................................................... E-mail, nr telefonu: ..................................................................................... 4. Opis zadania Tytuł Cel Termin realizacji Usytuowanie pomnika w przestrzeni publicznej (miejsce i opis jego lokalizacji, informacja o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, dokumentacja fotograficzna, mapa terenu z zaznaczoną lokalizacją pomnika) Uzasadnienie lokalizacji pomnika  Charakter i zasięg oddziaływania zadania Opis pomnika (projekt artystyczny, wizualizacja, rysunki, uzasadnienie zastosowanej symboliki i rozwiązań architektonicznych) Opis działań związanych z ewentualnym przygotowaniem otoczenia pomnika Działania informacyjno- -promocyjne 10 Informacja, w jaki sposób zostaną zapewnione warunki służące dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami Harmonogram realizacji zadania Zakres rzeczowy Termin realizacji (DD.MM.RRRR)  5. Preliminarz – zestawienie przewidywanych kosztów realizacji zadania uwzględniające źródła finansowania (preliminarz powinien zawierać informacje dotyczące wszystkich pozycji ujętych w harmonogramie, z uwzględnieniem właściwych miar dla danego przedsięwzięcia) Preliminarz ze względu na rodzaj działań Lp. Zakres rzeczowy Ilość Cena jednostkowa Całkowity koszt Jednostka miary [m, m, m, sztuka itp.] Prace projektowe* Prace artystów związane z wykonaniem pomnika* Roboty budowlane związane z wykonaniem lub renowacją pomnika* Prace konserwatorskie, w tym dokumentacja konserwatorska* Prace związane z aranżacją otoczenia pomnika* Oświetlenie pomnika* Instalacja multimedialna* Razem  Preliminarz ze względu na źródła finansowania kosztów realizacji zadania Źródła finansowania kosztów realizacji zadania Kwota % kosztów zadania Wnioskowana dotacja** Środki własne Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 100 % 6. Załączam do oferty wymagane dokumenty: a) zarządzenie o wyborze na stanowisko osoby upoważnionej lub upoważnienie do reprezentowania jednostki samorządu terytorialnego i podejmowania zobowiązań finansowych w jej imieniu, b) mapę terenu z zaznaczonym miejscem usytuowania pomnika, c) dokumentację fotograficzną miejsca usytuowania pomnika, d) wizualizację pomnika, e) informację o posiadanym prawie do dysponowania na cele budowlane nieruchomością, na której będzie realizowane zadanie. * Niepotrzebne skreślić (nie dotyczy). ** Zgodnie z art. 128 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1530, z późn. zm.), kwota dotacji na dofinansowanie zadań własnych bieżących i inwestycyjnych nie może stanowić więcej niż 80 % kosztów realizacji zadania. ............................................................... ................................................. (pieczęć jednostki samorządu terytorialnego) (podpisy osób upoważnionych) .............................................. (podpis skarbnika)