Załącznik

 WZÓR , dnia  WNIOSEK CZĘŚĆ I – PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Działając na podstawie art. 11 ustawy z dnia 23 maja 1991 r. o związkach zawodowych, wnoszę o udzielenie dofinansowania z budżetu państwa, w formie dotacji celowej, składek członkowskich wnoszonych przez Wnioskodawcę w roku  do międzynarodowej(-wych) organizacji związkowej(-wych), reprezentującej(-cych) interesy osób wykonujących pracę zarobkową wobec instytucji Unii Europejskiej, zwanego dalej „dotacją”.  Nazwa(-wy) międzynarodowej(-wych) organizacji związkowej(-wych), reprezentującej(-cych) interesy osób wykonujących pracę zarobkową wobec instytucji Unii Europejskiej, której/których członkiem jest Wnioskodawca CZĘŚĆ II – INFORMACJE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIELENIA DOTACJI Wnioskodawca oświadcza, że: 1) jest organizacją związkową reprezentatywną w rozumieniu ustawy z dnia 24 lipca 2015 r. o Radzie Dialogu Społecznego i innych instytucjach dialogu społecznego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2232); 2) wchodzi w skład Rady Dialogu Społecznego; 3) na dzień złożenia wniosku jest członkiem międzynarodowej(-wych) organizacji związkowej(-wych) reprezentującej(-cych) interesy osób wykonujących pracę zarobkową wobec instytucji Unii Europejskiej, wymienionej(-nych) w części I od co najmniej 12 miesięcy. CZĘŚĆ III – INFORMACJA O WYSOKOŚCI SKŁADKI CZŁONKOWSKIEJ ORAZ O WYSOKOŚCI WNIOSKOWANEJ DOTACJI Wysokość składki członkowskiej wnoszonej przez Wnioskodawcę do każdej z międzynarodowych organizacji związkowych wymienionych w części I w roku  wynosi: 1) w przypadku organizacji .. – ................................................................................................................... zł (słownie: ............................................................................................................................................................... złotych); 2) w przypadku organizacji .. – ................................................................................................................... zł (słownie: ............................................................................................................................................................... złotych);  3) w przypadku organizacji .. – ................................................................................................................... zł (słownie: ............................................................................................................................................................... złotych); 4) w przypadku organizacji .. – .................................................................................................................. zł (słownie: ............................................................................................................................................................... złotych). Wysokość wnioskowanej dotacji w roku  wynosi: 1) na pokrycie składek członkowskich w organizacji .. – ............................................................................... zł (słownie: .................................................................................................................................................... złotych), co stanowi .. % tej składki; 2) na pokrycie składek członkowskich w organizacji ..– ............................................................................... zł (słownie: .................................................................................................................................................... złotych), co stanowi .. % tej składki; 3) na pokrycie składek członkowskich w organizacji .. – ............................................................................... zł (słownie: .................................................................................................................................................... złotych), co stanowi .. % tej składki; 4) na pokrycie składek członkowskich w organizacji .. – .............................................................................. zł (słownie: .................................................................................................................................................... złotych), co stanowi .. % tej składki. Wysokość wnioskowanej dotacji w roku  wynosi ogółem: .......................................................................................................................................................................................... zł (słownie: .................................................................................................................................................... złotych).  CZĘŚĆ IV – PLANOWANY HARMONOGRAM PRZEKAZANIA ŚRODKÓW Z DOTACJI NA ROK  Planowane przez Wnioskodawcę terminy na przekazanie środków z dotacji na rok : 1) I transza w kwocie . na pokrycie składek członkowskich w organizacji  – w terminie do . 2) II transza w kwocie .. na pokrycie składek członkowskich w organizacji  – w terminie do  3) III transza w kwocie .. na pokrycie składek członkowskich w organizacji  – w terminie do  4) IV transza w kwocie .. na pokrycie składek członkowskich w organizacji  – w terminie do 