Załącznik

 WZÓR Roczne dane statystyczne dotyczące zakresu operacji koasekuracyjnych Za okres Data początkowa: Data końcowa: Dane zakładu ubezpieczeń współubezpieczającego lub głównego oddziału współubezpieczającego Nazwa Kod pocztowy Ulica Numer telefonu Numer faksu E-mail Miasto Nr Data wysłania rocznych danych statystycznych:  Nazwa zakładu ubezpieczeń współubezpieczającego lub głównego oddziału współubezpieczającego: .................................................. Roczne dane statystyczne dotyczące zakresu operacji koasekuracyjnych Dane statystyczne sporządzone za okres: ........................................................................... I. WYKAZ UMÓW KOASEKURACJI DUŻYCH RYZYK U T S R P O N M L K J I H G F E D C B A  Nazwa zakładu ubezpieczeń współubezpieczającego lub głównego oddziału współubezpieczającego: ................................................. Roczne dane statystyczne dotyczące zakresu operacji koasekuracyjnych II. WYKAZ POROZUMIEŃ W SPRAWIE KOASEKURACJI RYZYK INNYCH NIŻ DUŻE RYZYKA Dane statystyczne sporządzone za okres: ........................................................................... S R P O N M L K J I H G F E D C B A  Roczne dane statystyczne dotyczące zakresu operacji koasekuracyjnych Nazwa zakładu ubezpieczeń współubezpieczającego lub głównego oddziału współubezpieczającego: .............................................................. Dane statystyczne sporządzone za okres: ..................................................... III. PODPISY  Noty objaśniające ● Jeżeli poszczególne pozycje formularza nie występują, należy wpisać wartość 0. ● Nazwy państw należy podawać, stosując kody zgodne z normami ISO. Formularz I W formularzu należy wykazać umowy zawarte między zakładem ubezpieczeń współubezpieczającym lub głównym oddzia- łem współubezpieczającym, sporządzającym roczne dane statystyczne, a innym (innymi) zakładem ubezpieczeń w sprawie wspólnego ubezpieczania dużych ryzyk. W formularzu należy wykazać umowy koasekuracji, z tytułu których zakład ubez- pieczeń współubezpieczający lub główny oddział współubezpieczający wykazał w roku obrotowym, za który składane są roczne dane statystyczne, przychody lub koszty. W kolumnie C należy podać grupę ubezpieczeń zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. W kolumnie I należy określić, czy umowa ubezpieczenia przewiduje solidarną odpowiedzialność zakładów ubezpieczeń współubezpieczających lub głównych oddziałów współubezpieczających wobec ubezpieczającego za całe ryzyko, wpisując odpowiednio wyrażenie: „z solidarną odpowiedzialnością” lub „bez solidarnej odpowiedzialności”. W kolumnie J należy wymienić wszystkie zakłady ubezpieczeń współubezpieczające lub główne oddziały współubezpie- czające (łącznie z zakładem ubezpieczeń lub głównym oddziałem sporządzającym roczne dane statystyczne), a następnie w kolumnie K wpisać państwa ich siedzib, zaś w kolumnie L – ich udział w ubezpieczonym ryzyku. W kolumnie M należy wpisać nazwę wiodącego zakładu ubezpieczeń współubezpieczającego lub wiodącego głównego oddziału współubezpieczającego w przypadku, gdy umowa koasekuracji przewiduje taką funkcję dla jednego z zakładów ubezpieczeń współubezpieczających lub głównych oddziałów współubezpieczających. W przeciwnym razie należy wpisać „brak”. W kolumnach od N do U należy wykazać dane finansowe z tytułu umów koasekuracji w części zaliczanej odpowiednio do przychodów i kosztów lub rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla celów rachunkowości zakładu ubezpieczeń współ- ubezpieczającego lub głównego oddziału współubezpieczającego sporządzającego roczne dane statystyczne. Formularz II W formularzu należy wykazać porozumienia (umowy) zawarte między zakładem ubezpieczeń współubezpieczającym lub głównym oddziałem współubezpieczającym, sporządzającym roczne dane statystyczne, a innym (innymi) zakładem ubez- pieczeń w sprawie wspólnego ubezpieczania ryzyk innych niż duże ryzyka. W formularzu należy wykazać porozumienia, na podstawie których zostały zawarte umowy koasekuracji i zakład ubezpieczeń współubezpieczający lub główny oddział współubezpieczający wykazał z tytułu tych umów w roku obrotowym, za który składane są roczne dane statystyczne, przy- chody lub koszty. W kolumnie F należy określić, czy porozumienie przewiduje solidarną odpowiedzialność zakładów ubezpieczeń współ- ubezpieczających lub głównych oddziałów współubezpieczających wobec ubezpieczającego za całe ryzyko, wpisując odpo- wiednio wyrażenie: „z solidarną odpowiedzialnością” lub „bez solidarnej odpowiedzialności”. W kolumnie K należy wpisać liczbę umów koasekuracji zawartych w roku obrotowym na podstawie zawartego porozumie- nia. W kolumnach L–S należy wykazać dane finansowe z tytułu umów koasekuracji w części zaliczanej odpowiednio do przy- chodów i kosztów lub rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla celów rachunkowości zakładu ubezpieczeń współubezpie- czającego lub głównego oddziału współubezpieczającego sporządzającego roczne dane statystyczne. Formularz III W przypadku gdy roczne dane statystyczne sporządzone są w formie elektronicznej, pola „podpis” pozostawia się niewypeł- nione.