Załącznik

 WZÓR SPRAWOZDANIE ZAWIERAJĄCE DANE O PRZEKROCZENIU WARTOŚCI PROGOWYCH DLA UWOLNIEŃ I TRANSFERÓW ZANIECZYSZCZEŃ ORAZ TRANSFERÓW ODPADÓW I. Sprawozdanie za rok: ................................ I.A. Dane kontaktowe osoby sporządzającej sprawozdanie: II.A. Uwolnienia do powietrza II.B. Uwolnienia do wody  II.C. Uwolnienia do gleby III. Transfer każdego zanieczyszczenia zawartego w ściekach przeznaczonych do oczyszczania poza miejsce powstania w ilościach przekraczających wartość progową (zgodnie z załącznikiem II do rozporządzenia 166/2006) IV.A. Transfer odpadów niebezpiecznych w granicach kraju IV.B. Transfer odpadów niebezpiecznych poza granicami kraju  IV.C. Transfer odpadów innych niż niebezpieczne V. Dodatkowe informacje Objaśnienia:  DANE NIEZBĘDNE DO IDENTYFIKACJI ZAKŁADU Lokalizacja i profil działalności zakładu Prowadzący instalację Ulica Numer Miejscowość Kod pocztowy Poczta Nazwa spółki matki Zakład REGON Ulica Numer Miejscowość Kod pocztowy Poczta Województwo Powiat Gmina szerokość geograficzna Współrzędne geograficzne długość geograficzna Obszar dorzecza Kod NACE (4 cyfry) Główny rodzaj działalności gospodarczej Adres strony internetowej zawierającej informacje dotyczące zakładu Służbowy numer telefonu Służbowy numer faksu Służbowy adres e-mail  Informacje dotyczące prowadzonych w zakładzie rodzajów działalności zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia 166/2006 Kod działalności zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia 166/2006 Objaśnienia: Nazwa rodzaju działalności zgodnie Liczba z załącznikiem I do rozporządzenia 166/2006 instalacji