Załącznik

Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej – finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 6 czerwca 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. poz. 1059).  Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 31 lipca 2019 r. (poz. 1432) WZÓR Rzeczpospolita Polska Data złożenia wniosku Republic of Poland Date of submitting application Naczelnik Urzędu Celno-Skarbowego w Head of Customs and Tax Office in Nr ewidencyjny Number CERTYFIKAT WERYFIKACJI DOSTAWY DELIVERY VERIFICATION CERTIFICATE Podstawa prawna: art. 101 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2019 r. o wykonywaniu działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym (Dz. U. poz. 1214) Numer Certyfikatu Importowego Number of Import Certificate Numer zgłoszenia celnego, numer konosamentu, listu przewozowego lub innego dokumentu potwierdzającego, że przedsiębiorca dokonał dostawy i wprowadził wymienione w certyfikacie towary na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa Number of customs declaration, number of bill of lading, waybill or other document confirming that the entrepreneur has made the delivery and introduced the goods listed in the certificate on the territory of the Republic of Poland in accordance with the applicable provisions of law Zagraniczny dostawca (nazwa i adres siedziby) Foreign supplier (name and address) Przedsiębiorca nabywający (nazwa i adres siedziby) Purchaser (name and address) Nazwa i opis towaru Name and description of goods Kod CN CN code Ilość Quantity Wartość Value Opis ostatecznego wykorzystania towaru Description of end-use of goods Liczba załączników Number of attachments Potwierdzenie: Potwierdza się, że przedsiębiorca dokonał dostawy i wprowadził wymienione w certyfikacie towary na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Certification This is to certify that the entrepreneur has made the delivery and introduced the goods listed in the certificate on the territory of the Republic of Poland in accordance with the applicable provisions of law. podpis naczelnika urzędu celno-skarbowego pieczęć urzędu celno-skarbowego data lub osoby upoważnionej customs and tax office stamp date signature of head of customs and tax office or authorized person Wypełnia organ celno-skarbowy (filled in by customs and tax office). W przypadku braku miejsca na kompletny opis towaru należy wykorzystać dodatkowe pole na opis przewidziane w załączniku do Certyfikatu Weryfikacji Dostawy (additional space for the description predicted in attachment). Wymagana w przypadku dokumentu w wersji papierowej (required for a paper document). W przypadku dokumentu w wersji elektronicznej kwalifikowany podpis elektroniczny (qualified electronic signature in the case of an electronic document).  Numer zgłoszenia celnego, numer konosamentu, listu przewozowego lub innego dokumentu potwierdzającego, że przedsiębiorca dokonał dostawy i wprowadził wymienione w certyfikacie towary na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa Number of customs declaration, number of bill of lading, waybill or other document confirming that the entrepreneur has made the delivery and introduced the goods listed in the certificate on the territory of the Republic of Poland in accordance with the applicable provisions of law Nr ewidencyjny Number Załącznik nr Attachment No Nazwa i opis towaru Name and description of goods Opis ostatecznego wykorzystania towaru Description of end-use of goods pieczęć urzędu celno-skarbowego customs and tax office stamp do CERTYFIKATU WERYFIKACJI DOSTAWY to DELIVERY VERIFICATION CERTIFICATE Kod CN Ilość Wartość CN code Quantity Value podpis naczelnika urzędu celno-skarbowego data lub osoby upoważnionej date signature of head of customs and tax office or authorized person