Załącznik

 Załączniki do rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 4 grudnia 2012 r. (poz. 1408) Załącznik nr 1 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA Republic of Poland CERTYFIKAT UBEZPIECZENIA LUB INNEGO ZABEZPIECZENIA FINANSOWEGO ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Z TYTUŁU ŚMIERCI LUB SZKODY NA OSOBIE PASAŻERA CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT OF LIABILITY FOR THE DEATH OF AND PERSONAL INJURY TO PASSENGERS Wydany zgodnie z postanowieniami art. 4a Konwencji ateńskiej w sprawie przewozu morzem pasażerów i ich bagażu z 2002 r. Issued in accordance with the provisions of Article 4bis of the Athens Convention relating to the Carriage of Passengers and their Luggage by Sea, 2002 Nazwa statku Name of ship Sygnał rozpoznawczy Distinctive number or letters Numer identyfikacyjny statku wg IMO IMO ship identification number Port rejestracji Port of registry Nazwa oraz pełny adres siedziby przewoźnika, który faktycznie wykonuje przewóz Name and full address of the principal place of business of the carrier who actually performs the carriage Niniejszym zaświadcza się, że wyżej wymieniony statek posiada ważną polisę ubezpieczeniową lub inne zabezpieczenie finansowe odpowiadające wymaganiom art. 4a Konwencji ateńskiej w sprawie przewozu morzem pasażerów i ich bagażu z 2002 r. This is to certify that there is in force in respect of the above-named ship a policy of insurance or other financial security satisfying the requirements of Article 4bis of the Athens Convention relating to the Carriage of Passengers and their Luggage by Sea, 2002. Rodzaj zabezpieczenia Type of security ........................................ Okres ważności zabezpieczenia Duration of security ................................................... Nazwa i adres ubezpieczyciela(-li) i/lub innego(-nych) podmiotu(-tów) udzielającego(-cych) zabezpieczenia Name and Address of the Insurer(s) and/or Guarantor(s) Ubezpieczenie, którego dotyczy niniejszy certyfikat, zostało podzielone na ubezpieczenie na wypadek wojny oraz ubezpieczenie niezwiązane z wojną, zgodnie z wytycznymi przyjętymi przez Komitet Prawny Międzynarodowej Organizacji Morskiej (IMO) w październiku 2006 r. Do obydwu tych części ubezpieczenia stosują się wszystkie wyłączenia i ograniczenia dozwolone na mocy Konwencji i wytycznych dotyczących jej wdrożenia. Ubezpieczyciele nie ponoszą odpowiedzialności solidarnie.  The insurance cover hereby certified is split in one war insurance part and one non-war insurance part, pursuant to the implementation guidelines adopted by the Legal Committee of the International Maritime Organisation in October 2006. Each of these parts of the insurance cover is subject to all exceptions and limitations allowed under the Convention and the implementation guidelines. The insurers are not jointly and severally liable. Ubezpieczycielami są: The insurers are: Dla ryzyk na wypadek wojny: For war risks: ......................................................................................... Nazwa Name .......................................................................................... .......................................................................................... Adres Address Dla ryzyk niezwiązanych z wojną: For non-war risks: ......................................................................................... Nazwa Name .......................................................................................... .......................................................................................... Adres Address Niniejszy certyfikat jest ważny do dnia This certificate is valid until ................................................ Z upoważnienia Rządu Rzeczypospolitej Polskiej – Dyrektor Urzędu Morskiego Issued by the Government of the Republic of Poland – Director of Maritime Office ............................................................................................................. .................................. ......................................... Miejsce Data Place Date ............................................................................................. Podpis i tytuł urzędnika wydającego lub poświadczającego Pieczęć Signature and title of issuing or certifying official Seal  UWAGI WYJAŚNIAJĄCE EXPLANATORY NOTES 1. Nazwa państwa może zawierać odniesienie do właściwego organu kraju, w którym certyfikat został wydany. If desired, the designation of the State may include a reference to the competent authority of the country where the Certificate is issued. 2. Jeżeli pełna kwota zabezpieczenia pochodzi z więcej niż jednego źródła, należy wskazać wysokość kwoty uzyskanej z każdego z tych źródeł. If the total amount of security has been furnished by more than one source, the amount of each of them should be indicated. 3. Jeżeli zabezpieczenie zostało złożone w różnych postaciach, należy wyszczególnić każdą z tych postaci. If security is furnished in several forms, these should be enumerated. 4. W pozycji „Okres ważności zabezpieczenia” należy podać datę, od której zabezpieczenie zaczyna być ważne. The entry „Duration of security” must stipulate the date on which such security takes effect. 5. W pozycji „Adres” ubezpieczyciela(-li) i/lub innego(-nych) podmiotu(-tów) udzielającego(-cych) zabezpieczenia należy podać siedzibę ubezpieczyciela(-li) i/lub innego(-nych) podmiotu(-tów) udzielającego(-cych) zabezpieczenia. Tam, gdzie stosowne, należy wskazać placówkę, w której ubezpieczenie lub inne zabezpieczenie zostało ustanowione. The entry „Address” of the insurer(s) and/or guarantor(s) must indicate the principal place of business of the insurer(s) and/or guarantor(s). If appropriate, the place of business where the insurance or other security is established shall be indicated.  Załącznik nr 2 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA Republic of Poland ŚWIADECTWO WYDANE DLA STATKU STANOWIĄCEGO WŁASNOŚĆ PAŃSTWA CERTIFICATE ISSUED FOR THE SHIP OWNED BY STATE Wydane zgodnie z postanowieniami art. 4a ust. 15 Konwencji ateńskiej w sprawie przewozu morzem pasażerów i ich bagażu z 2002 r. Issued in accordance with the provisions of Article 4bis (15) of the Athens Convention relating to the Carriage of Passengers and their Luggage by Sea, 2002 Nazwa statku Name of ship Sygnał rozpoznawczy Distinctive number or letters Numer identyfikacyjny statku wg IMO IMO ship identification number Port rejestracji Port of registry Nazwa oraz pełny adres siedziby przewoźnika, który faktycznie wykonuje przewóz Name and full address of the principal place of business of the carrier who actually performs the carriage Niniejszym zaświadcza się, że wyżej wymieniony statek jest własnością Państwa, a jego odpowiedzialność ponoszona jest do kwoty określonej w ust. 1 art. 4a Konwencji ateńskiej w sprawie przewozu morzem pasażerów i ich bagażu z 2002 r. This is to certify that the above-named ship is owned by State and its liability is covered within the amount prescribed in accordance with paragraph 1 of Article 4bis of the Athens Convention relating to the Carriage of Passengers and their Luggage by Sea, 2002. Nazwa i adres właściciela statku Name and address of the registered owner ......................................................................................... Nazwa Name .......................................................................................... .......................................................................................... Adres Address Niniejsze świadectwo jest ważne do dnia This certificate is valid from the date of issue until ........................................................................................  Z upoważnienia Rządu Rzeczypospolitej Polskiej – Dyrektor Urzędu Morskiego Issued by the Government of the Republic of Poland – Director of Maritime Office ............................................................................................................. .................................. ......................................... Miejsce Data Place Date ............................................................................................. Podpis i tytuł urzędnika wydającego lub poświadczającego Pieczęć Signature and title of issuing or certifying official Seal