Załącznik

 WZÓR CERTYFIKATU POTWIERDZAJĄCEGO SPEŁNIENIE PRZEZ POJAZD SILNIKOWY LUB PRZYCZEPĘ ODPOWIEDNICH WYMOGÓW BEZPIECZEŃSTWA LUB WARUNKÓW DOPUSZCZENIA DO RUCHU (Format A4, standardowy biały papier) A – Wersja w języku polskim Nr certyfikatu: ................................... EKMT Certyfikat badania technicznego dla pojazdów silnikowych i przyczep Numer rejestracyjny: Numer certyfikatu zgodności: Marka i typ pojazdu: Numer Identyfikacyjny Pojazdu (VIN): Typ/numer silnika: [Nazwa i adres organu lub jednostki wyznaczonej] Organ lub jednostka wyznaczona i bezpośrednio nadzorowana przez władze kraju rejestracji pojazdu, dla celów umowy ONZ z 1997 r. lub skonsolidowanej Rezolucji ONZ R.E.1 (TRANS/SC.1/294/Rev.5) zmienionej w 2001 r. (TRANS/WP.1/2001/25), z późn. zm., lub dyrektywy 2014/45/UE, z późn. zm., niniejszym zaświadcza, że wyżej wymieniony pojazd jest zgodny z wymaganiami powyższych dokumentów oraz że przynajmniej następujące elementy zostały obowiązkowo sprawdzone: układ hamulcowy (w tym urządzenie przeciwblokujące (ABS), kompatybilny z przyczepą i odwrotnie) kierownica i układ kierowniczy widoczność światła, reflektory i wyposażenie elektryczne osie, koła, opony i zawieszenie (w tym odpowiednia głębokość rzeźby bieżnika) nadwozie z wyposażeniem (w tym tylne i boczne urządzenia zabezpieczające) inne wyposażenie, w tym: trójkąt ostrzegawczy tachograf (obecność i całość plomb) urządzenie ograniczające prędkość jazdy poziom emisji spalin. Miejscowość data podpis i pieczęć Uwaga: Następna kontrola dopuszczająca do ruchu przed: .................................................................... Dotyczy także naczepy. Typ przyczepy, jeżeli dotyczy przyczepy. Nie dotyczy przyczepy. Zgodnie z Regulaminem ONZ 24.03 i z Regulaminem ONZ 49.03, z późn. zm. Certyfikat może być wypełniony, opieczętowany i podpisany odręcznie lub elektronicznie. Certyfikat jest ważny 12 miesięcy po dacie kontroli i najpóźniej przed końcem tego samego miesiąca.  B – wersja w języku angielskim Certificate No. ...................................... ECMT Certificate of Roadworthiness Test for Motor Vehicles and Trailers Registration Number: Certificate of compliance Number: Vehicle Type and Make: Vehicle Identification Number (VIN): Engine Type / Number: The Body or Establishment designated and directly supervised by the State of Registration for the purpose of UN Agreement of 1997, or of the UN Consolidated Resolution R.E.1 (TRANS/SC.1/294/Rev.5) as amended in 2001 (TRANS/WP.1/2001/25) or as subsequently amended, or of Directive 2014/45/EU or as subsequently amended, hereby confirms that the said vehicle is in compliance with the provisions of the texts above, including at least the following items to be compulsory checked: Braking systems (including antiblocking systems, compatible with the trailer and vice-versa) Steering wheel and steering devices Visibility Lamps, reflectors and electrical equipment Axles, wheels, tyres and suspension (including minimum tread depth of tyres) Chassis and chassis attachments (including rear and lateral protective devices) Other equipment, including: Warning triangle Tachograph (presence of and integrity of seals) Speed limitation device Exhaust emissions. Place Date Signature and stamp Note: Next roadworthiness test required by:  C – wersja w języku niemieckim Nr. des Nachweises: ...................................... CEMT-Nachweis der technischen Überwachung für Kraftfahrzeuge und Anhänger Zulassungsnummer: Nummer des Nachweises der Übereinstimmung: Fahrzeugtyp und Marke: Fahrzeugidentifizierungsnummer (FIN): Motortyp / Nummer: Die [Name und Anschrift des Unternehmens oder der Behörde] Ort Datum Unterschrift und Stempel Hinweis: Nächste technische Überwachung erforderlich vor: