Załącznik

 WZÓR .............................................................. ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR ... W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 82 ust. 1 pkt 1 lit. a/ lit. b/ lit. c/ pkt 2/ pkt 3/ pkt 4 lit. a/ lit. b/ lit. c/ pkt 5** ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600) u Pana/Pani** ............................................................................................................................................................................ nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ..................................................................................................................................................................................................... zamieszkałego(-ej) ...................................................................................................................................................................... stwierdzam brak/istnienie** przeciwwskazań psychologicznych do kierowania: 1) pojazdem w zakresie prawa jazdy kategorii: a) [ ] AM, A1, A2, A, B1, B, B+E, T, b) [ ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E; 2) [ ] tramwajem**. Termin ważności orzeczenia psychologicznego*** .................................................................................................................. ..................................................... ....................................................................................  POUCZENIE: 1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie psychologiczne, którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia psycho- logicznego, mogą – w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia psychologicznego – za pośrednictwem upraw- nionego psychologa, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania psychologicznego do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej.** 2. Orzeczenie psychologiczne wydane po przeprowadzeniu ponownego badania psychologicznego jest ostateczne.**  WZÓR .............................................................. ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR ... W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 82 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600) u Pana/Pani** ............................................................................................................................................................................. nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ..................................................................................................................................................................................................... zamieszkałego(-ej) ...................................................................................................................................................................... stwierdzam brak/istnienie** przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem uprzywilejowanym lub przewo- żącym wartości pieniężne: a) [ ] A1, A2, A, b) [ ] B1, B, B+E, c) [ ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E**. Termin ważności orzeczenia psychologicznego*** .................................................................................................................. ..................................................... ....................................................................................  POUCZENIE: 1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie psychologiczne, którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia psycho- logicznego, mogą – w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia psychologicznego – za pośrednictwem upraw- nionego psychologa, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania psychologicznego do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej.** 2. Orzeczenie psychologiczne wydane po przeprowadzeniu ponownego badania psychologicznego w zakresie psychologii transportu jest ostateczne.**  WZÓR .............................................................. ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR ... W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 82 ust. 2 pkt 1/ pkt 2** ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600) u Pana/Pani** ............................................................................................................................................................................. nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ..................................................................................................................................................................................................... zamieszkałego(-ej) ...................................................................................................................................................................... stwierdzam brak/istnienie** przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania czynności instruktora/egzaminatora/ instruktora techniki jazdy. Termin następnego badania psychologicznego zgodnie z art. 34 ust. 5 pkt 1/ pkt 2** ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami ............................................................................................................................................................ ..................................................... ....................................................................................  POUCZENIE: 1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie psychologiczne, którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia psycho- logicznego, mogą – w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia psychologicznego – za pośrednictwem upraw- nionego psychologa, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania psychologicznego do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej.** 2. Orzeczenie psychologiczne wydane po przeprowadzeniu ponownego badania psychologicznego jest ostateczne.**  WZÓR .............................................................. ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 39k ust. 1/art. 39m** ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1414, z późn. zm.) u Pana/Pani**............................................................................................................................................................................. nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ..................................................................................................................................................................................................... zamieszkałego(-ej) ...................................................................................................................................................................... stwierdzam brak/istnienie** przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy. Termin następnego badania psychologicznego zgodnie z art. 39k ust. 3 pkt 1/pkt 2** ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym ............................................................................................................................................................. ..................................................... ....................................................................................  POUCZENIE: 1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie psychologiczne, którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia psycho- logicznego, mogą – w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia psychologicznego – za pośrednictwem upraw- nionego psychologa, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania psychologicznego do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej.** 2. Orzeczenie psychologiczne wydane po przeprowadzeniu ponownego badania psychologicznego jest ostateczne.**  Metodyka przeprowadzania badań psychologicznych I. Standardy przeprowadzania badań psychologicznych. 1. Uprawniony psycholog stosuje w badaniach: 1) procedury diagnostyczne zróżnicowane ze względu na rodzaj i cel badania; 2) metody i narzędzia diagnostyczne weryfikujące cechy i zdolności istotne dla osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami, kierowców, osób wykonujących pracę na stanowisku kierowcy, instruktora, egzaminatora oraz instruktora techniki jazdy; 3) testy i urządzenia diagnostyczne, spełniające warunki standaryzacji, obiektywizmu, normalizacji, rzetelno- ści i trafności, w tym w miarę możliwości posiadające udowodnioną trafność diagnostyczną w badaniach psychologicznych kierowców; 4) procedury prowadzenia i interpretacji wyników badań, które są wskazane w podręcznikach do testów i urządzeń. 2. Ocena sposobu psychologicznego funkcjonowania badanego, będąca podstawą wydania orzeczenia psycho- logicznego, musi być rzetelna, kompetentna i obiektywna. Jeżeli występują okoliczności, które uniemożliwiają taką ocenę, psycholog odmawia prowadzenia badania. 3. W przypadku wątpliwości diagnostyczno-orzeczniczych uprawniony psycholog weryfikuje wyniki badań. 4. Uprawniony psycholog stosuje się do standardów etycznych, w tym do zasady bezstronności i należytej staran- ności prowadzonej diagnozy. 5. Uprawniony psycholog przekazuje dla badanego informacje o wynikach badania i zalecenia w sposób dla niego zrozumiały. II. Zakres metod i urządzeń badawczych. 1. Uprawniony psycholog dysponuje metodami i urządzeniami badawczymi pozwalającymi ocenić i zweryfikować zmienne mające znaczenie dla celu badania. 2. W zakresie sprawności intelektualnej i procesów poznawczych uprawniony psycholog dobiera narzędzia i tech- niki diagnostyczne pozwalające ustalić sprawność spostrzegania, uwagi, rozumienia sytuacji oraz antycypacji. 3. W zakresie oceny osobowości uprawniony psycholog dobiera narzędzia i techniki diagnostyczne pozwalające ustalić dojrzałość społeczną (rozumienie norm, samokontrola, przystosowanie) oraz dojrzałość emocjonalną (ra- dzenie sobie w sytuacjach trudnych, zrównoważenie emocjonalne i jego wpływ na ryzyko dezorganizacji zacho- wania). 4. W zakresie oceny sprawności psychomotorycznej uprawniony psycholog dobiera testy i urządzenia badawcze pozwalające ustalić szybkość i adekwatność reakcji oraz koordynację wzrokowo-ruchową. 5. Uprawniony psycholog, jeżeli wymaga tego realizacja celu badania, dokonuje diagnozy: 1) cech osobowości mających wpływ na powstrzymanie się od prowadzenia pojazdu pod wpływem alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu; 2) zaburzeń emocjonalnych pourazowych; 3) deficytów poznawczych; 4) szczególnych predyspozycji wskazanych dla instruktorów, egzaminatorów, kierowców pojazdów uprzywi- lejowanych i osób wykonujących zawód kierowcy.  Nr w rejestrze osób badanych ....................................................................... WZÓR KARTA BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO Imię i nazwisko: OSOBA BADANA Nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa Wiek: Płeć:** i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ...................................... .................................................................................................................. K/M Adres miejsca zamieszkania: Data badania: Posiadane kategorie prawa jazdy: Cel badania: Podmiot kierujący na badanie, jeżeli dotyczy: Wykształcenie: Data poprzedniego badania: Podmiot wydający prawo jazdy:  WYNIK BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO Treść orzeczenia: Uzasadnienie treści orzeczenia: Podpis uprawnionego psychologa***: Potwierdzam odbiór orzeczenia psychologicznego (data i podpis osoby badanej): Orzeczenie/kopię orzeczenia wysłano, jeżeli dotyczy dnia ..................................................................................... do ........................................................................................  PRZEBIEG BADANIA 1. DANE Z WYWIADU BEZPOŚREDNIEGO I OBSERWACJI OSOBY BADANEJ 2. OCENA I OPIS OSOBY BADANEJ POD WZGLĘDEM SPRAWNOŚCI INTELEKTUALNEJ I PROCESÓW POZNAWCZYCH Nazwa testu i wyniki  3. OCENA I OPIS OSOBY BADANEJ POD WZGLĘDEM OSOBOWOŚCI, Z UWZGLĘDNIENIEM FUNKCJO- NOWANIA W TRUDNYCH SYTUACJACH, A TAKŻE DOJRZAŁOŚCI SPOŁECZNEJ Nazwa testu i wyniki 4. SPRAWNOŚĆ PSYCHOMOTORYCZNA Nazwa testu i wyniki  5. WNIOSKI 6. ZALECENIA ...................................................... ..........................................................................  WZÓR ............................................................... ZAŚWIADCZENIE O WPISIE DO EWIDENCJI UPRAWNIONYCH PSYCHOLOGÓW Na podstawie art. 87 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600) stwierdza się, że: Pan/Pani* ................................................................................................................................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ..................................................................................................................................................................................................... zamieszkały(-ła).......................................................................................................................................................................... został(a) wpisany(-na) pod numerem ...................................................................... do ewidencji psychologów uprawnionych do badań psychologicznych w zakresie psychologii transportu. ................................................................ ........................................................................  WZÓR ............................................................... ZAŚWIADCZENIE O WPISIE DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW PROWADZĄCYCH PRACOWNIĘ PSYCHOLOGICZNĄ Nr wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną ..... .......................................................................... z siedzibą w ..................................................................................................... numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsiębiorcy, jeżeli taki posiada, .................................................................. - ................................................................ - ................................................................ - ............................................................... jest upoważniony do prowadzenia pracowni psychologicznej, o której mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600), z siedzibą w ............................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ................................................................ ........................................................................