Załącznik

 WZÓR ..................................................................... .............................. (pieczęć Wojskowego Centrum Rekrutacji) (miejscowość, data) ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE, Z WYJĄTKIEM ORZECZENIA DOTYCZĄCEGO BADAŃ KIEROWCÓW I OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI ORAZ WYKONUJĄCYCH PRACĘ NA STANOWISKU KIEROWCY, NR .......... Na podstawie wyników przeprowadzonych badań psychologicznych wykonanych na podstawie art. 62 ust. 2 lub art. 88 ust. 1, lub art. 126 ust. 1 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. poz. 655 i 974) u Pana/Pani .................................................................................................................................., (imię i nazwisko) nr PESEL ....................................................................................................................................., zam. .............................................................................................................................................. (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) stwierdzam: 1) brak przeciwwskazań psychologicznych do pełnienia czynnej służby wojskowej na stanowisku wymagającym szczególnych predyspozycji psychofizycznych / do dalszego pełnienia czynnej służby wojskowej; 2) istnienie przeciwwskazań psychologicznych do pełnienia czynnej służby wojskowej na stanowisku wymagającym szczególnych predyspozycji psychofizycznych / do dalszego pełnienia czynnej służby wojskowej. ....................................................................................................................................................... (określić stanowisko/funkcję, jeżeli wymaga szczególnych predyspozycji psychofizycznych) ......................................................................... (podpis i pieczęć psychologa) POUCZENIE Od orzeczenia psychologicznego przysługuje odwołanie do ...................................................................................... z siedzibą w ............................................................. za pośrednictwem WCR, który wydał orzeczenie psychologiczne, w terminie 14 dni od dnia jego doręczenia.