Załącznik

 WZÓR PROTOKÓŁ z badania wydychanego powietrza / śliny / potu* na zawartość w organizmie policjanta alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka , dnia r. Działając na podstawie art. 61c ust. 4 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2023 r. poz. 171, z 2022 r. poz. 2600 oraz z 2023 r. poz. 185, 240 i 289) 1. 2. 3. 4. Dane osobowe badanego policjanta: 5. Informacje o chorobach, na jakie choruje policjant: 6. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez policjanta w ciągu ostatnich 24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu: 7. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich stwierdzenia: * Niepotrzebne skreślić.  Część A – BADANIE WYDYCHANEGO POWIETRZA 8. Badanie na zawartość w organizmie policjanta alkoholu przeprowadzono analizatorem wydechu: 9. Tabela pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu: Godzina Data Lp. Pomiar i minuta pomiaru pomiaru Pierwszy pomiar Drugi pomiar Trzeci pomiar 10. Płeć**: mężczyzna kobieta 11. Wzrost: masa ciała: 12. Badany policjant** żąda Wynik pomiaru Miejsce (cyfrowo w jednostce, wykonania w jakiej jest wyrażony, pomiaru lub opisowo) nie żąda badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii w podczerwieni żąda nie żąda badania krwi Część B – BADANIE ŚLINY 13. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: 14. Nazwa handlowa zastosowanego testu: 15. Data ważności testu: 16. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: 17. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od 18. Wynik testu odczytano po upływie 19. Wynik badania próbek śliny**: negatywny (ujemny) do minut pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy: 20. Badany policjant** żąda nie żąda badania krwi żąda nie żąda badania moczu ** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.  Część C – BADANIE POTU 21. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: 22. Część ciała, z której pobrano próbkę potu: 23. Nazwa handlowa zastosowanego testu: 24. Data ważności testu: 25. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: 26. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od do 27. Wynik testu odczytano po upływie: minut 28. Wynik badania próbek potu**: negatywny (ujemny) pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy: 29. Badany policjant** żąda nie żąda badania krwi żąda nie żąda badania moczu 30. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie oraz policjanta poddanego badaniu: 31. Badany policjant został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 5 i 6. 32. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania umożliwia ich wykonanie, oraz kopia ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia użytego do przeprowadzenia badania):  WZÓR PROTOKÓŁ z badania laboratoryjnego moczu / krwi* na zawartość w organizmie policjanta alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka , dnia r. Działając na podstawie art. 61c ust. 4 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2023 r. poz. 171, z 2022 r. poz. 2600 oraz z 2023 r. poz. 185, 240 i 289) Część A – POBRANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO DO BADAŃ 1. 2. 3. Dane osobowe badanego policjanta: 4. Płeć**: mężczyzna kobieta 5. Wzrost: masa ciała: 6. Informacje o chorobach, na jakie choruje policjant: 7. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez policjanta w ciągu ostatnich 24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu: 8. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich stwierdzenia: 9. Data, godzina i minuta oraz miejsce pobrania próbek materiału biologicznego do badań: 10. W przypadku badań krwi – rodzaj środka odkażającego użytego do dezynfekcji skóry: 11. W przypadku odstąpienia od pobrania krwi – informacja o przyczynie odstąpienia:  12. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego pobrania próbek materiału biologicznego do badań osoby pobierającej próbkę materiału biologicznego oraz policjanta, od którego pobrano próbkę materiału biologicznego: 13. Badany został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 6 i 7. Część B – BADANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO I WYNIK PRZEPROWADZONEGO BADANIA (wypełnia podmiot przeprowadzający badanie) 1. Wykonano badanie krwi / moczu* metodą: 2. Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie próbek materiału biologicznego oraz miejsce przeprowadzenia badania: 3. Wyniki badań próbek pobranego materiału biologicznego: 4. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie: 5. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania umożliwia ich wykonanie):