Załącznik

WZÓR ORZECZENIE O ZDOLNOŚCI LUB NIEZDOLNOŚCI DO WYKONYWANIA LOTÓW I INNYCH CZYNNOŚCI LOTNICZYCH DLA SPECJALNOŚCI PERSONELU LOTNICZEGO, O KTÓRYCH MOWA W § 6 UST. 2 ROZPORZĄDZENIA MINISTRA INFRASTRUKTURY Z DNIA 17 CZERWCA 2020 R. W SPRAWIE BADAŃ LOTNICZO-LEKARSKICH Orzeczenie lotniczo-lekarskie jest zgodne z następującymi specyfikacjami: Treść: 1) państwo, w którym złożono wniosek o wydanie licencji albo świadectwa kwalifikacji albo w którym je wydano; 2) klasa zdrowia albo wymagania w zakresie sprawności psychicznej i fizycznej na świadectwo kwalifikacji; 3) numer orzeczenia lotniczo-lekarskiego rozpoczynający się od określenia państwa, w którym złożono wniosek o wydanie licencji albo świadectwa kwalifikacji albo w którym je wydano, za pomocą kodu państwa określonego przez Organizację Narodów Zjednoczonych, po którym następuje kod składający się z cyfr arabskich lub liter alfabetu łacińskiego; 4) nazwisko i imię osoby badanej; 5) obywatelstwo osoby badanej; 6) data urodzenia osoby badanej; 7) podpis osoby badanej; 8) ograniczenie(-nia); 9) data wygaśnięcia orzeczenia lotniczo-lekarskiego; 10) data badania lotniczo-lekarskiego; 11) data wydania orzeczenia lotniczo-lekarskiego i podpis lekarza, który wydał to orzeczenie; 12) odcisk pieczęci lub stempla. Uwagi: Papier lub inny materiał wykorzystane do wydania orzeczenia lotniczo-lekarskiego uniemożliwiają wprowadzanie jakich- kolwiek zmian lub pozwalają na łatwe rozpoznawanie wprowadzonych zmian. Datę wpisuje się w formacie: dd/mm/rrrr. WZÓR RAPORT MEDYCZNY WYDAWANY CZŁONKOM PERSONELU POKŁADOWEGO Raport medyczny jest zgodny z następującymi specyfikacjami: Treść: 1) państwo, w którym złożono wniosek o wydanie raportu medycznego albo w którym go wydano; 2) numer raportu medycznego rozpoczynający się od określenia państwa, w którym złożono wniosek o wydanie raportu medycznego, za pomocą kodu państwa określonego przez Organizację Narodów Zjednoczonych, po którym następuje kod składający się z cyfr arabskich lub liter alfabetu łacińskiego; 3) nazwisko i imię osoby badanej; 4) obywatelstwo osoby badanej; 5) data urodzenia osoby badanej; 6) podpis osoby badanej; 7) rezultat badania lotniczo-lekarskiego; 8) ograniczenie(-nia); 9) data ważności poprzedniego raportu medycznego; 10) data badania lotniczo-lekarskiego; 11) data wydania raportu medycznego i podpis lekarza, który wydał ten raport medyczny; 12) data wygaśnięcia raportu medycznego; 13) odcisk pieczęci lub stempla. Uwagi: Papier lub inny materiał wykorzystane do wydania raportu medycznego uniemożliwiają wprowadzanie jakichkolwiek zmian lub pozwalają na łatwe rozpoznawanie wprowadzonych zmian. Datę wpisuje się w formacie: dd/mm/rrrr.