Załącznik

 WZÓR (miejscowość, data) ............................................................... ............................................. (pieczęć jednostki organizacyjnej Krajowej Administracji Skarbowej) WNIOSEK o przeprowadzenie badania lekarskiego osoby zatrzymanej przez funkcjonariuszy Służby Celno-Skarbowej Imię ....................................... Nazwisko ........................................................ Płeć: M, K* Data urodzenia lub wiek: Cel badania: Nazwa i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: Przesłanki do przeprowadzenia badania lekarskiego*: 1) osobie zatrzymanej udzielono pierwszej pomocy lub kwalifikowanej pierwszej pomocy; 2) zachodzi uzasadniona obawa, że osoba zatrzymana znajduje się w stanie zagrażającym jej życiu lub zdrowiu; 3) osoba zatrzymana oświadczyła, że cierpi na schorzenia wymagające stałego lub okresowego leczenia, którego przerwanie zagrażałoby jej życiu lub zdrowiu; 4) z posiadanych przez Krajową Administrację Skarbową informacji lub okoliczności zatrzymania wynika, że osoba zatrzymana może być chora na chorobę zakaźną; 5) osoba zatrzymana jest kobietą w ciąży. .................................................... (pieczątka i czytelny podpis kierownika komórki organizacyjnej, w której pełnią służbę funkcjonariusze Służby Celno-Skarbowej dokonujący zatrzymania, lub upoważnionego przez niego funkcjonariusza) * Właściwe zaznaczyć.  WZÓR .................................................................... ............................................. (pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie) (miejscowość, data) Zaświadczenie lekarskie o istnieniu albo braku przeciwwskazań medycznych do zatrzymania Imię ....................................... Nazwisko ........................................................ Płeć: M, K* Data urodzenia lub wiek: Nazwa i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: Orzeczenie o braku/istnieniu* przeciwwskazań medycznych do zatrzymania Podano/zalecono*: Badania nie przeprowadzono: * Właściwe zaznaczyć. ............................................... (data, pieczątka i podpis lekarza)