Załącznik

 WZÓR STRAŻ MARSZAŁKOWSKA ul. Wiejska 4/6/8 .................................. 00-902 Warszawa (miejscowość, data) Do .......................................... (nazwa podmiotu leczniczego) .......................................... .......................................... (adres) WNIOSEK o przeprowadzenie badania lekarskiego osoby ujętej przez funkcjonariuszy Straży Marszałkowskiej Imię Nazwisko Płeć M/K Data urodzenia albo wiek: Cel badania lekarskiego: Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: Przesłanki do przeprowadzenia badania lekarskiego: 1) osobie ujętej została udzielona pierwsza pomoc medyczna lub kwalifikowana pierwsza pomoc medyczna; 2) zachodzi uzasadniona obawa, że osoba ujęta znajduje się w stanie zagrażającym jej życiu lub zdrowiu; 3) osoba ujęta zażądała niezwłocznego zbadania przez lekarza; 4) osoba ujęta oświadczyła, że cierpi na schorzenia wymagające stałego lub okresowego leczenia, którego przerwanie zagrażałoby jej życiu lub zdrowiu; 5) z posiadanych przez Straż Marszałkowską informacji lub okoliczności ujęcia wynika, że osoba ujęta może być chora na chorobę zakaźną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2018 r. poz. 151); 6) osoba ujęta jest kobietą w ciąży. ................................................ (oznaczenie osoby kierującej na badania) Właściwe zaznaczyć. Badania lekarskie osoby ujętej przeprowadza się na podstawie pisemnego wniosku Komendanta Straży Marszałkowskiej, jego zastępcy, dowódcy zmiany albo upoważnionego funkcjonariusza Straży Marszałkowskiej.  WZÓR ................................................... .......................................... ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE o istnieniu albo braku przeciwwskazań medycznych do ujęcia osoby Imię Nazwisko Płeć M/K Data urodzenia albo wiek: Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: Orzeczenie o istnieniu/braku przeciwwskazań medycznych do ujęcia: Podano/zlecono: Badania lekarskiego nie przeprowadzono (wskazanie przyczyn): ....................................... Należy wpisać: nazwę podmiotu leczniczego, nazwę zakładu leczniczego podmiotu leczniczego i adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych. Właściwe zaznaczyć. Należy wpisać: nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu i podpis.